作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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[Day 8/100]

今日疾病：【犬?dāng)U張型心肌病】

一、犬?dāng)U張型心肌病基礎(chǔ)

1.1 定義

犬?dāng)U張型心肌病（Cardiomyopathy，Dilated-Dogs）為一種以在心臟收縮時出現(xiàn)擴(kuò)張、房室瓣功能可能不全、心肌收縮功能顯著下降（變力狀態(tài)降低），心肌功能紊亂為特點(diǎn)的心肌疾病；但若心臟舒張功能漸進(jìn)性紊亂可能也代表預(yù)后不良的指標(biāo)。

1.2 病理生理學(xué)

心肌衰竭導(dǎo)致心臟輸出降低及CHF。

A-V環(huán)擴(kuò)張及改變的乳頭肌功能導(dǎo)致瓣膜功能不全。

雖然以左心癥狀為主，但在臨床病程的晚期合并右心衰竭也很常見。

1.3 發(fā)病率/流行率

品種患病傾向：杜賓犬（丙酮酸脫氫酶激酶，PDK4基因突變）、拳擊犬（紋蛋白，Titin基因突變）。蘇格蘭獵鹿犬、愛爾蘭獵狼、大丹犬、圣伯納犬、阿富汗獵犬、紐芬蘭犬可卡犬、葡萄牙水犬。

平均年齡與范圍：4~10歲。

性別：雄性發(fā)病多

1.4 臨床癥狀

1.4.1 病史檢查

· 呼吸急促、呼吸困難、咳嗽。

· 失重；孱弱、昏睡、厭食。腹部膨脹；暈厥（通常與心律失常有關(guān)）

· 通過超聲心動圖或生物標(biāo)志物（NT-proBNP、cTnI）異常發(fā)現(xiàn)前臨床階段的犬。

1.4.2 查體檢查

· 前臨床階段疾病可能完全正常。或孱弱，可能發(fā)生心源性休克。

· 三尖瓣反流而出現(xiàn)頸靜脈搏動、右側(cè)心臟CHF。

· 肝腫大，有或無腹水。

·呼吸音：胸膜滲出（沉悶）；肺水腫（爆裂音）。

·外周循環(huán)：毛細(xì)血管再充盈遲緩，運(yùn)動功能減退性股動脈脈搏（心臟輸出量減少）。

·心臟聽診：S3或奔馬音；二尖瓣或三尖瓣反流雜音（常見，但通常為局灶性，柔和）；心律失常（脈搏短絀，室上性提早收縮及陣發(fā)性心室心動過速）

1.5 病因

·在金毛獵犬、拳擊犬、紐芬蘭犬、杜賓犬及可卡犬等品種已經(jīng)鑒定到營養(yǎng)缺乏（牛磺酸和/或肉堿）。

·病毒性、原蟲性及免疫介導(dǎo)性機(jī)制。

·阿霉素中毒。

·甲狀腺功能減退及持續(xù)性的快速性心律失常（有時與充血性三尖瓣變形有關(guān)）可引起可逆性心肌衰弱。

二、診斷

2.1 鑒別診斷

·心瓣膜病變

·先天性心臟病

·犬惡絲蟲病。

·細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

·心臟腫瘤及心包積液。

·呼吸道阻塞：異物、腫瘤、喉麻痹

·原發(fā)性肺臟疾病：支氣管疾病、肺炎、腫瘤、吸入性肺炎、血管疾病（如犬惡絲蟲病）。

·胸腔積液（如胸膜腔積膿、胸腔積血、乳糜胸）

·創(chuàng)傷導(dǎo)致的膈疝、肺臟出血、胸腔積血及氣胸。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)血液學(xué)檢查及尿液分析：通常正常

血生化：心臟輸出嚴(yán)重減少，或靜脈壓嚴(yán)重升高（如腎前性氮質(zhì)血癥、ALT升高、低鈉血癥），治療心力衰竭（如低鉀血癥、低氯血癥及利尿造成的代謝性堿中毒），或是并發(fā)其他疾病。

生物標(biāo)志物：NT-proBNP、cTnI升高（提示心肌損傷和應(yīng)激）

2.3 影像學(xué)檢查

胸部X線：

早期心臟輪廓增大（左心房/室擴(kuò)張）明顯；

心臟肥大的程度可能比臨床癥狀所預(yù)計(jì)的輕微；

胸腔積液、肝腫大、腹水

超聲（金標(biāo)準(zhǔn)）：

心室及心房擴(kuò)張；

心臟收縮功能指標(biāo)（FS%、射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣環(huán)狀運(yùn)動及組織多普勒成像）均可減少；

血流速度降低，經(jīng)主動脈血流加速以及二尖瓣反流和/或三尖瓣反流；

多普勒檢查發(fā)現(xiàn)的LV充盈受限提示預(yù)后不良。

DCM大丹犬的超聲心動圖圖像

2.4其他檢查

心電圖：

竇性心律或竇性心搏過速，分離的心房或心室性期前收縮復(fù)合征。

心房顫動及心室性心動過速（陣發(fā)性或持續(xù)性）在杜賓犬常見。

拳擊犬通常表現(xiàn)為分離的心室性心律失常

ORS延長（>0.06s），可能電壓增加（R>3mV導(dǎo)聯(lián)Ⅱ），表明LV增大。

R波可能粗大，其下降可能被ST-T波覆蓋，表明發(fā)生心肌疾病或L局部缺血。

電壓可能降低（胸

腔或心包腔積液、并發(fā)甲狀腺功能減退）。

無癥狀的大丹犬房顫，心率緩慢。

2.5病理學(xué)檢查

·所有心腔擴(kuò)張，心腔壁變薄。

·心內(nèi)膜輕微增厚，心肌層出現(xiàn)蒼白區(qū)（壞死、纖維化）。

·兩種組織學(xué)上完全不同的形式：

（1）脂肪浸潤：見于拳擊犬和杜賓犬；

（2）纖細(xì)的波浪狀纖維類型：見于許多巨型、大型和中型體格的犬；包括一些拳擊犬和杜賓犬。

三、治療

3.1藥物治療

首先應(yīng)確定患病動物的主要問題：CHF（左側(cè)或右側(cè)）、心律失常、低體溫、腎衰、休克。

3.1.1潛伏期疾病

·有研究表明早期采用匹莫苯丹單藥物治療能明顯改變杜賓犬前臨床期疾病的進(jìn)展。有研究表明早期采用ACEI進(jìn)行單藥物治療對生存沒有明顯好處。

3.1.2初步穩(wěn)定

1、低體溫與氧療

補(bǔ)充氧氣，加溫環(huán)境治療低體溫。

液體治療限制：僅當(dāng)肺水腫控制且胸腔積液抽吸后，使用D5W或0.45% NaCl + 2.5%葡萄糖（IV/SC）。

2、肺水腫與胸腔積液處理

呋塞米（呋喃苯胺酸）：

初始劑量：2-4 mg/kg IM/IV，后續(xù)1-2 mg/kg q6-12h，或CRI 1-2 mg/(kg·h)。

長期口服：0.5-3 mg/kg PO q8-24h。

硝酸甘油軟膏（2%局部）：0.5-1 cm q8h，持續(xù)24-48h。

胸腔穿刺：18-20號針頭抽吸積液。

3、嚴(yán)重心力衰竭/心源性休克

多巴酚丁胺：5-15 μg/(kg·min) CRI（起始低劑量，逐漸調(diào)整），注意可能誘發(fā)心律失常。

匹莫苯丹：0.25-0.3 mg/kg PO q12h，急性期可改善血流動力學(xué)。

3.1.3維持治療藥物

1、ACE抑制劑（早期使用，改善生存）

依那普利（0.25-0.5 mg/kg PO q12h）

貝那普利（0.5 mg/kg PO q12-24h）

賴諾普利（0.5 mg/kg PO q12-24h）。

2、正性肌力藥

地高辛：

維持劑量：0.375-0.50 mg/d（分q12h），杜賓犬≤0.375 mg/d。

監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)0.5-1 ng/mL），禁用于低鉀血癥、腎功能不全。

匹莫苯丹（優(yōu)于地高辛）：0.25-0.3 mg/kg PO q12h（難治病例可q8h）。

3、利尿劑聯(lián)用方案

呋塞米+螺內(nèi)酯（0.5-2 mg/kg PO q12h）→ 提高生存率。

難治性水腫：加用氫氯噻嗪（1-2 mg/kg PO q12h）。

4、β受體阻滯劑（謹(jǐn)慎使用）

卡維地洛：0.25-1.25 mg/kg PO q12h，需逐步增量，可能惡化心功能。

使用前提：心衰穩(wěn)定后，建議咨詢心臟病專家。

3.1.4心律失常管理

1、心房顫動

控制心室率：

地爾硫卓（2-7 mg/kg PO q12h）

阿替洛爾（0.75-1.5 mg/kg PO q12h）。

胺碘酮：10-15 mg/kg PO q24h（7-10天），后減量維持，可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。

2、室性心動過速

急性期：

利多卡因（2 mg/kg IV，總量≤8 mg/kg）

→ 無效則普魯卡因胺（10-25 mg/kg IV）。

長期：

普魯卡因胺（8-20 mg/kg PO q6-8h）

美西律（5-10 mg/kg PO q8h）

索他洛爾（1-2 mg/kg PO q12h）。

推薦閱讀心臟用藥指南：

3.2注意事項(xiàng)

地高辛禁忌：室速嚴(yán)重、腎衰、低鉀血癥。

慎用藥物：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可能加重心衰（需病情穩(wěn)定后使用）。

聯(lián)用風(fēng)險：ACEI+利尿劑→氮質(zhì)血癥；地高辛與低鉀/甲狀腺功能減退/腎衰聯(lián)用→中毒風(fēng)險。

血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪、氨氯地平（注意低血壓）。

營養(yǎng)補(bǔ)充：牛磺酸/肉堿（美國可卡犬可能有效），輔酶Q10證據(jù)不足。

四、預(yù)后與預(yù)防

4.1療效評估

連續(xù)的臨床檢查、胸部X線、血壓測定、常規(guī)血清化學(xué)分析（包括電解質(zhì)）、ECG有意義。

重復(fù)進(jìn)行超聲心動圖檢查很少具有診斷意義。

連續(xù)檢查用藥6-8h的地高辛血藥濃度（治療范圍：0.5-1ng/mL）及血清生化指標(biāo)有助于防止醫(yī)源性問題。

可能的并發(fā)癥：由于心律失常而突然死亡；因藥物管理引起的醫(yī)源性問題。

4.2預(yù)后

·致死率高。

·死亡通常發(fā)生在診斷之后的6~24個月

·杜賓犬典型情況下病情嚴(yán)重，但治療中加入匹莫苯丹，如果在前臨床階段能夠診斷，則生存時間平均為700d。

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[1]Oyama MA. Canine cardiomyopathy. In:Smith FWK, Tiley LP, Oyama MA, SleeperMM, eds., Manual of Canine and FelineCardiology, 5th ed. St. Louis, MO: SaundersElsevier, 2015 (in press).

[2] Summerfeld N], Boswood A, O'Grady MRGordon SG, et al. Efficacy of pimobendanin the prevention of congestive heart failureor sudden death in Doberman Pinscherswith preclinical dilated cardiomyopathy (thePROTECT Study). J Vet Intern Med 2012,26(6):1337-1349.

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗