引言

前足內翻是成人獲得性平足畸形的一個組成部分，由于單獨的后足手術不足以解決這一畸形，因此必須單獨處理。內側楔骨的背側開放楔形截骨術，即Cotton截骨術，是一種有效且可靠的矯正前足內翻的手術。一直以來的報道顯示，該手術在改善影像學和功能結果方面效果良好，骨愈合率高。值得注意的是，它的適應性很強，矢狀面矯正的程度可以自由調整。使用帶有鈦楔整合的解剖型Cotton鋼板，能使截骨更加穩固，防止早期矯正丟失，并減少截骨部位的剪切力。因此，本文將介紹使用帶有鈦楔整合的解剖型Cotton鋼板進行Cotton截骨術矯正前足內翻的技術和經驗。 本文重點介紹這種內側楔骨跖屈截骨術，這是一種保留關節的手術，由Cotton在1936年首次描述，用于矯正內側縱弓塌陷，從而恢復足部的 “支撐三角”。Cotton截骨術包括內側楔骨的背側開放楔形截骨，用于矯正柔韌性前足內翻畸形。它通常與其他后足手術聯合進行，以矯正整體的PCFD，并且常常是最后的骨性矯正手術，因為畸形的重建是從后足近端開始，在實現充分的后足矯正后再向遠端進行。Cotton截骨術的適應性很強，跖屈程度可根據開口楔形的大小進行調整，其愈合率高，影像學和功能結果良好。最后，它不會限制后續治療，因為如果未來相鄰關節發生疾病需要進行融合術，它仍允許對內側柱進行進一步的手術。

適應癥及禁忌癥

適應癥

1. 原發性前足內翻，如先天性扁平外翻旋后足、矯正過度的馬蹄內翻足或跗骨聯合。 2. PCFD中獲得性前足內翻/前足旋后。 3. 后足外翻矯正術后繼發性或未矯正的前足內翻（翻修手術）。

禁忌癥

1. 內側柱關節關節炎，如第一跖跗關節骨關節炎和/或舟楔關節骨關節炎。 2. 內側柱關節明顯不穩定，如第一跖跗關節（TMT-I）不穩定或舟楔關節下垂。 3. 內側楔骨周圍皮膚狀況不佳（濕疹、感染和血供不良）。 4. 嚴重骨質疏松、夏科氏足。

術前規劃

充分的病史采集和臨床檢查對于準確診斷至關重要。病史采集應包括疼痛的持續時間、部位和類型，特別是如果疼痛是機械性的。必須始終檢查靜息痛，以排除其他疾病的可能性，如夏科氏關節病、炎癥性關節炎、結晶性關節病、血管疾病以及惡性腫瘤。還必須了解患者病前的功能狀態、體育活動水平、職業、吸煙狀況以及既往的醫療和手術史。任何同時服用的慢性藥物，如抗凝劑、糖尿病藥物或免疫抑制劑，都應詳細說明，因為這些藥物可能會影響手術，導致出血過多、血腫或傷口并發癥。任何先前的治療，如使用矯形支具、注射或手術，也應予以考慮。 臨床檢查必須從站立位到休息位全面進行，包括步態評估。站立時，評估后足的力線（內翻或外翻）、中足（旋后或旋前）和前足（外展或內收），然后評估畸形的柔韌性。這可以通過提踵或主動抬高足弓來進行，同時觀察后足力線的矯正和內側足弓的恢復情況。休息時，檢查后足、中足和前足的活動范圍和僵硬程度。畸形的可復性至關重要，因為對于僵硬或固定的畸形，這將影響是否選擇融合術的決定，而對于柔軟或靈活的畸形，則更傾向于選擇保留關節的手術，如Cotton截骨術。具體來說，在將后足復位到中立位后，必須檢查前足，以確定前足是否處于靈活的代償性內翻。然后，在后足處于中立位時，檢查是否存在代償性前足內翻（“隱匿性” 前足旋后），并檢查其僵硬程度。如果足的外側緣可以矯正到與脛骨軸線垂直的平面，并且第五跖骨頭可以與第一跖骨頭在同一平面上觸及（足底在一個垂直平面上），則靈活的代償性前足內翻是可矯正的。最后，檢查整個足和踝關節的神經血管狀況，完成檢查。足部的軟組織狀況也非常重要，因為足的皮膚很薄，如果在存在活動性軟組織炎癥（如濕疹發作和蜂窩織炎）的情況下進行手術，傷口并發癥的風險很高。 基本的影像學檢查通常是負重位的足部（正、側位）和踝關節（踝穴位）X線片。特殊的投照體位，如Saltzman位或后足力線位，對于識別后足力線和踝下畸形（如果有的話）很有幫助。特別是足部的側位片，對于識別影響內側足弓的中足畸形區域至關重要。Meary角和跟骨傾斜角可以作為畸形矯正的客觀指標進行測量。此外，術前楔骨關節角（CAA），即測量內側楔骨近端和遠端關節面之間的角度（在側位片上），可用于預測術中植骨塊的大小，因為楔形寬度每增加1毫米，CAA大約會減少2.1度。當懷疑存在跗骨聯合、骨關節炎改變或骨侵蝕時，常規或負重位計算機斷層掃描（CT）可作為輔助檢查；而磁共振成像（MRI）對于可能存在的伴隨軟組織疾病，如脛后肌腱（PTT）損傷、彈簧韌帶撕裂或踝關節骨軟骨損傷，則有助于明確損傷程度，并指導進行額外的手術，如植骨、融合術（而非截骨術）、肌腱修復、轉移和韌帶修復、重建，以全面治療畸形。

手術技術

手術準備

應提前準備好該手術所需的特定手術器械和設備，包括骨膜剝離子、小型Hohmann拉鉤、小型骨鑿、克氏針、微型擺鋸、自體或異體骨移植物，以及帶有鈦楔整合的解剖型Cotton鋼板。患者麻醉后仰臥位，足部位于手術臺末端。在患側大腿上使用止血帶，用碘伏清潔足部并進行無菌鋪巾。

切口

可以通過沿著脛骨前肌腱，在第一跖骨基底近端觸及內側楔骨。如有需要，也可在術中透視確認并標記后再切開。在伸拇長肌腱內側，直接在內側楔骨上做一個背內側切口。仔細分離直至暴露內側楔骨。此時，應注意避免損傷足背內側皮神經及其至內側楔骨的分支。

圖1. Cotton截骨術入路。在拇長伸肌腱內側做背內側切口。

顯露

通過標記第一跖跗關節（TMT-I）和舟楔關節，在臨床上確定內側楔骨的遠端和近端邊界；如有需要，可使用透視進行確認。在解剖近端時必須小心，避免醫源性損傷脛骨前肌腱，該肌腱從內側楔骨近端的內側穿過，到達內側楔骨和第一跖骨基底的內側部分。同樣，位于切口背側的伸拇長肌腱在顯露內側楔骨外側緣時應妥善牽開并保護，避免損傷。跖側皮質無需解剖，因為它將作為背側開放楔形截骨的鉸鏈予以保留。

圖2. Cotton截骨術——內側楔骨邊界。暴露內側楔骨，可見關節面遠端邊界[第一跖跗關節（TMT-I）]緊鄰鑷子旁。

截骨

確定內側楔骨的近端和遠端邊界后，截骨線位于內側楔骨的中部，通常與第二跖跗關節平面平行。在截骨線中點插入一枚導針，并在側位透視下確認其軌跡。在外側楔骨的外側緣放置一個小型Hohmann拉鉤，以保護中間楔骨；在足底內側緣放置另一個Hohmann拉鉤，以保護脛骨前肌腱。然后使用微型擺鋸沿著導針從背側向足底方向進行截骨，在距離足底皮質約5毫米處停止。截骨完成后，取出導針，使用薄骨鑿緩慢撐開截骨處，同時避免跖側皮質鉸鏈骨折。

圖3. Cotton截骨術——截骨標記。在截骨線中點插入導針，并通過透視側位片確認。請注意截骨線與第二跖跗關節平行。

圖4. Cotton截骨術——實施截骨。在Hohmann拉鉤的保護下，使用擺鋸沿引導針進行截骨。

圖5. Cotton截骨術——截骨間隙撐開。截骨完成后，移除導針，使用骨刀小心撐開背側楔形間隙，同時避免破壞跖側皮質鉸鏈。

鈦楔植入物

插入楔形撐開器撐開截骨處，測量所需楔形的尺寸。撐開形成一個楔形（通常為5至10毫米），直至達到所需的矯正效果。可以通過分別用雙手拇指推動第一和第五跖骨頭，檢查是否仍存在殘留的前足內翻來確認，目標是使足底達到生理平面。然后測量楔形的寬度。確定尺寸后，取出楔形撐開器，使用帶有底座的插入器插入所需尺寸的鈦楔。確保鈦楔的底座與截骨邊緣和內側楔骨的背側表面平齊插入。此時，可以取出插入器，鈦楔會通過自然壓縮穩定在截骨處。未涂層的鈦楔可避免在骨愈合期間矯正丟失，并且由于沒有骨長入，如果將來有必要，便于取出。

圖6. Cotton截骨術——楔形撐開器。將楔形撐開器插入截骨間隙進行撐開，其寬度可根據前足內翻矯正的臨床評估進行調整。

圖7. Cotton截骨術——鈦楔植入。已移除楔形撐開器，可見帶導引器的所需尺寸（本例為6mm）鈦楔位于截骨部位。需確保鈦楔基底與內側楔骨背側表面邊緣平齊。

鋼板固定

將解剖型低輪廓（厚度1.6毫米）的背內側Cotton鋼板放置在鈦楔上方，通過鋼板插入一枚固定螺釘，將鈦楔固定在鋼板上。可通過透視確認鋼板的位置，如有必要進行調整。滿意后，在鋼板兩端分別插入兩枚皮質螺釘或鎖定螺釘，將鋼板固定在內側楔骨上。該鋼板既可以選擇使用皮質螺釘，也可以選擇使用鎖定螺釘，但必須注意皮質螺釘提供的固定強度可能不如鎖定螺釘。現在可以將少量自體或異體骨碎片插入截骨間隙，填充殘留的開口楔形骨間隙。最后進行透視，驗證鋼板和螺釘的位置以及畸形的矯正情況。

圖8. Cotton截骨術——帶鈦楔的解剖型低切跡鋼板。將鈦楔放置在合適位置后，插入解剖型背內側Cotton鋼板，并用一枚固定螺釘（紫色）將鋼板與鈦楔固定在位。圖中可見兩枚皮質骨螺釘。

圖9. Cotton截骨術——骨移植。可使用骨移植物填充截骨處的殘余缺損（A）。（B）為壓縮后的骨移植物最終外觀。

圖10. Cotton截骨術——最終X線片。側位和正位的最終透視影像顯示了帶鈦楔的Cotton鋼板的位置。還可以看到Cotton截骨術后楔骨關節角（CAA）的減小和第一射線的跖屈。CAA指楔骨關節角。

附加手術

由于Cotton截骨術通常作為后足骨性手術后矯正殘留前足內翻的最后一個骨性手術（例如跟骨截骨術、后足融合術），在Cotton截骨術后可能需要進行額外的軟組織手術，如脛后肌腱重建或彈簧韌帶修復。此外，對于馬蹄攣縮，可能還需要進行Strayer腓腸肌 - 比目魚肌松解術。修復病變的脛后肌腱，甚至通過與趾長屈肌進行側側腱固定術來增強其功能，可以促進肌腱恢復，并為作為Chopart關節和距下關節內側動態穩定器提供顯著的力量。

術后處理

術后縫合皮膚并包扎后，患者可在步行靴中進行部分負重，負重重量為體重的15%。通常，在術后前2周，患者需將足部抬高并盡量減少負重，以減輕腫脹并促進手術傷口愈合。2周結束時拆除縫線，在物理治療師的監督下進行輕柔的主動活動范圍鍛煉。術后第6周進行負重X線檢查，觀察Cotton截骨處的愈合情況，如情況良好，可逐漸過渡到穿著硬底高幫支撐靴進行完全負重。同時開始進行強化鍛煉和被動活動范圍鍛煉，并根據患者的耐受程度逐漸增加強度。術后12周，再次進行負重X線檢查和臨床評估，以評估截骨的狀況和重建足部的穩定性。大多數患者在這個階段可以逐漸恢復進行體育活動。

圖11. 術后3個月負重位X線片顯示，與術前X線片相比，楔骨關節角（CAA）增大。術前CAA測量為7度，術后CAA為16度，CAA增加了9度。CAA指楔骨關節角。

潛在并發癥

術中失誤：（1）在淺層解剖至內側楔骨時損傷足背內側皮神經；（2）在顯露內側楔骨近端時損傷脛骨前肌腱；（3）足底皮質鉸鏈骨折；（4）意外截骨至中間楔骨內側緣，或骨折累及第一跖跗關節或舟楔關節。

早期并發癥：（1）傷口裂開或愈合不良；（2）淺表或深部感染。

晚期并發癥：（1）矯正丟失；（2）骨不連；（3）畸形愈合。 使用堅固的鋼板和鈦楔結構，并結合自體或異體骨移植，可以將所有晚期并發癥降至最低。

結論

Cotton截骨術是一種可靠且有效的手術方法，用于處理PCFD后足矯正術后殘留的前足內翻，在影像學和臨床結果方面均有出色表現。使用帶有鈦楔的解剖型鋼板進行Cotton截骨術，具有矯正量易于調整、截骨穩定、隨時間推移矯正不易丟失以及骨愈合率高等優點。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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