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中院、人社局聯合發布工傷保險行政爭議10大典型案例(2025.5.6)

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煙臺市中級人民法院

煙臺市人力資源和社會保障局

聯合發布工傷保險行政爭議典型案例

(2025年5月6日發布)

目 錄

案例1:超過法定退休年齡的人員能否認定工傷

案例2:簽訂工傷補償協議后申請工傷認定能否受理

案例3:上班途中被狗撞傷是否認定工傷

案例4:畢業生實習協議期間受傷是否認定工傷

案例5:出差期間因釣魚溺水死亡是否認定工傷

案例6:在單位打架受傷是否認定工傷

案例7:國內外均參保的勞動者,在國外發生事故時能否認工傷

案例8:職工突發疾病死亡時間超48小時能否認定工傷

案例9:突發疾病摔倒受傷是否認定工傷

案例10:“包工頭”干活受傷是否認定工傷

案例

案例一、超過法定退休年齡的人員能否認定工傷

案情簡介

54歲的李某(女)在某酒店從事餐廳幫廚及保潔工作。2019年9月13日早6時許,李某騎助力車上班途中受到同等責任的交通事故傷害。2020年6月,李某提出工傷認定申請,某酒店舉證李某為超過法定女工人退休年齡的人員,不是工傷認定勞動關系適格的當事人,人社行政部門查實李某受傷害屬實且當時未辦理退休手續也未享受城鎮職工基本養老保險待遇,依據《工傷保險條例》第十四條第(六)項認定李某為因工負傷。某酒店不服訴至法院,請求撤銷認定工傷決定。行政訴訟中人社行政部門行政主要負責人積極出庭應訴。經審理,法院判決駁回原告的訴訟請求。

處理結果

人社行政部門行政負責人在出庭應訴期間積極發聲,庭后溝通協調,某酒店認同李某因工負傷服判息訴,及時足額按照《工傷保險條例》規定支付了李某工傷保險待遇。

案例評析

李某在酒店從事餐廳幫廚工作并獲取報酬,屬于超過法定退休年齡務工的人員,且未享受基本養老保險待遇,根據《人力資源社會保障部關于執行 <工傷保險條例> 若干問題的意見(二)》(人社部發〔2016〕29 號)第二條、最高法〔2010〕行他字第10號和〔2012〕行他字第13號答復,可以適用《工傷保險條例》的有關規定進行工傷認定。本案中,行政部門負責人出庭應訴化解行政爭議,有利于贏得行政相對人的理解,有利于案件的定分止爭。

典型意義

法律并未禁止勞動者在超過法定退休年齡后繼續從事勞動,超齡勞動者的工傷(職業)傷害保障是人社行政部門社會保障職責的題中應有之義。人社行政部門和人民法院在行政訴訟中發揮各自主體責任,推動工傷保險行政矛盾爭議化解,減少當事人訴累,節約了行政資源,有利于實現工傷認定行政行為的法律和社會效果的統一。

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案例二、簽訂工傷補償協議后申請工傷認定能否受理

案情簡介

彭某系某礦山公司鑿巖工,未參加工傷保險。2020年12月6日,彭某在礦山井下工作時被崩起的石頭砸傷左手。經醫院診斷:左手第三掌骨開放性骨折伴肌腱損傷。2021年10月14日,彭某提起工傷申請,某礦山公司在收到人社行政部門限期舉證通知后,與彭某簽訂《工傷補償協議》,協商除墊付醫藥費22053元外,再一次性支付補償金45000元,協議中彭某承諾放棄主張工傷認定及事故賠償等權利義務,彭某卻在簽署協議收取公司支付的待遇后仍堅持工傷認定申請,公司向人社行政部門主張簽訂并履行補償協議后,彭某工傷認定申請不應受理,人社行政部門經調查取證后依法受理了該工傷認定申請。

處理結果

涉案礦山公司不服人社行政部門作出的工傷認定受理決定提起行政訴訟,彭某主張工傷認定受理決定是工傷認定過程性行為,不具有可訴性。一審法院經審理查明,人社行政部門工傷認定行政行為證據確鑿,適用法律正確,符合法定程序,判決駁回訴訟請求。

案例評析

工傷認定受理決定規范行政相對人的權利和義務,是可訴的行政行為。本案中工傷認定申請是否受理屬于人社行政部門的行政行為,《工傷保險條例》第十八條規定,提出工傷認定申請應當提交下列材料:(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的,社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后,社會保險行政部門應當受理。行政法規具有法律強制性,《工傷補償協議》不是是否受理的法定要件,人社行政部門依據《工傷保險條例》的有關規定受理該工傷認定申請并無不當。

典型意義

在人社行政部門尚未進行工傷認定前簽訂的工傷補償協議,一般系用人單位和職工為解決事故補償等問題的雙方約定,其目的是為了加快糾紛解決效率,減少訴累。工傷補償協議屬于民事行為范疇,不具有認定工傷的法律效力。工傷補償協議中的約定與工傷認定行政法律法規相沖突的,應按照法律法規的規定執行。

涉及本案的賠償問題,從維護社會主義核心價值觀和誠實信用原則考慮,用人單位履行了協議約定的支付義務后,被人社行政部門認定為工傷的,協議內容中明顯低于《工傷保險條例》規定的所應享受的待遇部分,應由用人單位依法承擔,但職工已經獲得的部分不可重復享受。

案例三、上班途中被狗撞傷是否認定工傷

案情簡介

2022年9月30日7時許,某公司職工徐某駕駛摩托車上班途中,被一只橫穿馬路的野狗撞倒致傷,經醫院診斷為左脛骨平臺骨折、左腓骨小頭骨折等。徐某提交了交警部門出具的《交通事故責任書》,證明傷害事故屬實,但因事故成因不明,無法認定事故責任。綜合本案證據,人社行政部門依法作出了不予認定工傷的決定。徐某不服工傷認定決定提起行政訴訟,一審法院駁回其訴訟請求。徐某提起上訴。

處理結果

行政訴訟二審期間徐某向法院提交了事發時天網監控完整視頻,人社行政部門與工傷保險工作聯席會議成員單位公安交警部門共同研判該交通事故責任劃分,確認該事故為意外事件。人社行政部門主動撤銷原決定,重新作出認定工傷決定,二審法院裁定該行政訴訟程序終止。

案例評析

《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定,職工在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,應當認定為工傷。依據《道路交通安全法實施條例》第九十一條、《道路交通事故處理程序規定》第六十條之規定,本案中野狗突然橫穿馬路的情形,超出了駕駛人徐某的正常的交通注意義務,結合事故發生緊急程度、責任過錯分配等因素,本起事故屬于交通意外事故,徐某在該事故中不應承擔主要責任。因此人社行政部門撤銷原決定最終作出認定工傷的結論是正確的。

典型意義

交警部門在處理交通事故時需要按照雙方的過錯程度明確責任劃分比例,人社行政部門在處理交通事故類工傷認定案件時需要根據事故事實判斷是否符合“非本人主要責任”,兩部門適用的法律、職責職權不一致,實踐中存在交警部門無法判斷責任但人社行政部門需作出行政確認的情況,本案對于工傷認定實踐具有借鑒意義。

此外,人社行政部門應在工傷認定中窮盡行政調查手段,在查清事實的基礎上,對工傷爭議或疑難案件,可借助工傷保險工作聯席會議機制部門聯動的優勢,根據聯席會議成員單位依法出具的專業指導意見進行工傷認定。

案例四、畢業生實習協議期間受傷是否認定工傷

案情簡介

某職業技術學院學生矯某,在校期間經學校聯系到某公司實習,實習期為2019年2月25日至2019年7月31日,其間矯某于2019年6月30日畢業。2019年7月26日9時許,矯某在某公司車間拆卸板件時砸傷腳趾。矯某申請工傷認定,人社行政部門依程序開展調查取證,審查該學生實習協議書、畢業證書、學歷證書電子注冊備案表、工資明細、受傷害事實證據等材料,依法作出認定為工傷的決定。

處理結果

某公司不服人社行政部門作出的工傷認定決定向人民政府申請行政復議,復議機關予以維持,后對行政復議決定不服向法院提起行政訴訟,兩審法院均駁回其訴訟請求。

案例評析

本案中,某公司主張矯某系未參加工傷保險的頂崗實習學生,不屬于《工傷保險條例》的適用范圍。矯某雖在簽訂的學生實習協議期間受傷,但其受傷時已經取得畢業證書,雙方之間的關系名為實習、實際已形成事實勞動關系。矯某為用人單位提供勞動,接受用人單位管理,用人單位按月發放工資和補貼達到該單位職工平均水平工資,雙方形成管理與被管理的從屬關系,雙方關系符合勞動關系的本質特征,屬于《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的調整范圍,依法應當認定為工傷。

典型意義

在校生以學習為目的補充知識技能、參與社會實踐而進行勤工儉學,或在校生與所在學校和實習單位簽訂三方實習協議、實習單位僅支付生活補助(而不是支付工資報酬)進行的實習,則在校生與實習單位不存在勞動關系。即將畢業的在校生以就業為目的與用人單位簽訂“實習”協議,用人單位按職工進行管理并發放工資的情形與以上情況不同,根據《工傷保險條例》第五條、第十八條等規定,人社行政部門在工傷認定中具有確認勞動關系的行政職能,要嚴格審核勞動關系證明材料,依法進行工傷認定。避免或減輕工傷認定當事人確認勞動關系訴累,從而提高工傷認定行政質效。

案例五、出差期間因釣魚溺水死亡是否認定工傷

案情簡介

王某系某公司銷售部門業務員,參加了工傷保險。2021年5月7日被單位派往某縣對接某水利工程項目的招投標和合同簽訂事宜。王某家屬在工傷認定申請稱王某8月15日晚在河邊履行觀察水文流量工作職責時溺水意外死亡,并提供王某因工外出證明。某縣公安司法鑒定中心出具死亡證明:王某系于2021年8月16日生前溺水意外死亡。用人單位不能提供王某觀察水文流量工作的相關證據,人社行政部門對王某8月15日“整晚履職工作”存疑,遂委托當地人社行政部門開展調查,取得事發地公安部門關于王某溺水死亡的說明,未有因工履職工作記載。

經研判,事發地雖距上千公里,人社行政部門仍派員前往開展詳盡的調查取證工作,確認事故事實如下:王某事發時出差任務已完成,因疫情原因滯留出差所在地。查實視頻顯示:2021年8月15日18至21時王某攜不詳物品頻繁出入酒店住所。21時30分許王某騎共享單車至事發地某大橋河邊,次日4時50分許王某被發現落水,現場散落一地瓜子皮,遺留王某的灰色釣魚背包、漁具,2021年8月15日21時至8月16日凌晨4時50分期間王某在河邊從事私人釣魚活動,人社行政部門遂作出不予認定工傷決定。

處理結果

王某家屬不服不予認定工傷決定提起行政訴訟,經人民法院一審、二審、再審,均維持人社行政部門作出的關于王某的不予認定工傷決定。

案例評析

《工傷保險條例》第十四條第(五)項規定,職工因工外出期間,由于工作原因受到事故傷害或者發生事故下落不明的,應當認定為工傷;《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第五條規定:……職工因工外出期間從事與工作或者受用人單位指派外出學習、開會無關的個人活動受到傷害,社會保險行政部門不認定為工傷的,人民法院應予支持。本案經人社行政部門調查確認,事故發生期間單位未安排王某工作任務,王某自主前往河邊從事釣魚活動時意外溺水,系與工作無關的私人活動,不符合《工傷保險條例》第十四條第(五)項規定中“工作原因”的認定要件。

典型意義

因工外出期間,由于工作場所、工作狀態的變動不確定性,其“工作”認定范圍可依據“行政合理原則”“行政比例原則”合理延伸,但工傷認定中存在明確證據證明職工在從事與工作無關的個人活動時受到傷害的,則不應認定為工傷。在參加了工傷保險的工傷認定案件中,用人單位和職工極易形成利益共同方,本案中,人社行政部門多渠道、多維度開展工傷認定調查,及時勘查事故現場,通過實地走訪、調取監控、證人問詢、資料核驗等方式,查證事實出現反轉,避免工傷保險基金損失。對于此類案件人社行政部門只有窮盡行政調查方式,切實履行行政調查義務,才能查明案件事實,完善證據鏈條,有效確保行政行為準確和工傷保險基金安全。

案例六、在單位打架受傷是否認定工傷

案情簡介

陳某系某公司職工。2019年4月26日,公司質管員王某找電工班班長徐某落實質量獎罰工作,在場人陳某對獎罰問題有異議與王某發生爭執,并對王某進行言語辱罵,爭執中王某轉身踹向陳某,致陳某倒地摔傷,經醫院診斷為小腦挫裂傷、腦干損傷等,共住院治療88天,醫療費用20萬余元。公安機關依法對王某進行了行政處罰。2020年4月16日,陳某向當地人社行政部門申請工傷認定,當地人社行政部門受理并經調查取證核實,陳某受到的事故傷害不是因履行工作職責受到暴力等意外傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定或者視同工傷的情形,依法作出不予認定工傷決定。

處理結果

陳某不服人社行政部門作出的不予認定工傷決定提起行政訴訟,經審理,一審法院判決駁回原告的訴訟請求。陳某服判息訴。

案例評析

《工傷保險條例》第十四條第(三)項規定,職工在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,應當認定為工傷。本案中陳某雖受到暴力傷害,但與履行工作職責之間并無因果關系,人社行政部門根據調查取得的事實、司法鑒定結論、公安機關出具的決定書等證據,認為陳某所受暴力傷害不是“履行工作職責”導致的,兩者間不存在因果關系,不符合《工傷保險條例》第十四條第(三)項所規定的“因履行工作職責而受到暴力等意外傷害”的認定要件。

典型意義

《勞動和社會保障部辦公廳關于對〈工傷保險條例〉有關條款釋義的函》(勞社廳函〔2006〕497號)規定:《工傷保險條例》第十四條第(三)項,其中“因履行工作職責受到暴力等意外傷害”中的因履行工作職責受到暴力傷害是指受到的暴力傷害與履行工作職責有因果關系。在工傷認定實踐中人社行政部門要依法行政,嚴謹正確地適用“職工履行工作職責的行為與暴力傷害的產生兩者是否存在因果關聯性”的行政確認裁量權。

案例七、國內外均參保的勞動者,在國外發生事故時能否認工傷

案情簡介

王某是某機械公司職工,公司在注冊所在地為其繳納工傷保險。2018年4月起,王某被單位派至贊比亞長期出差,公司稱2023年1月贊比亞某公司為王某參加了當地工傷保險。當地時間2023年4月5日10時許,王某在礦區處理礦機發動機故障時,被設備鏟斗擠壓傷至右腿,醫院診斷為右下肢嚴重軟組織擠壓綜合征等。2023年5月,王某提出回國繼續治療,后入住國內參保地某醫療機構1月余,國內醫療費花費3萬余元。

2023年6月,王某向國內參保地社會保險行政部門申請工傷,人社行政部門依法受理后,先后兩次到用人單位開展行政調查取證、行政調解等工作,用人單位拒不同意職工在國內申請工傷,人社行政部門綜合全案證據出具認定工傷決定,用人單位不服人社行政部門作出的認定工傷決定向人民法院提起行政訴訟。

處理結果

一審法院判決撤銷人社行政部門作出的認定工傷決定書責令人社行政部門30日內重新作出行政行為。人社行政部門不服一審法院作出的判決提起上訴,二審法院判決撤銷一審法院作出的行政判決,駁回被上訴人的訴訟請求。

案例評析

《工傷保險條例》第四十四條規定,職工被派遣出境工作,依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的,參加當地工傷保險,其國內工傷保險關系中止;不能參加當地工傷保險的,其國內工傷保險關系不中止。用人單位認為王某在國外參加工傷保險后國內工傷保險關系自動中止,人社行政部門不應受理王某的工傷認定申請。但本案中王某在贊比亞工作是受單位指派因工外出,其與國內公司一直存在勞動關系,國內公司一直為其在國內參保繳費并發放工資報酬,其國內工傷保險關系一直存續,而王某在國外工作的公司并不為其發放工資報酬。為充分保障國內參加工傷保險的職工工傷合法權益,王某的工傷認定申請由國內人社行政部門管轄、受理、認定并無不當。

典型意義

《工傷保險條例》第四十四條規定是為減輕用人單位負擔而賦予其在符合條件的情況下停止繳納國內工傷保險的權利。但對于用人單位為職工在國內、國外均參加工傷保險,勞動者發生事故提出工傷認定申請是否受理、能否認定工傷,實質是工傷認定管轄歸屬問題。本案給我們的啟迪是派遣出境的勞動者的工傷認定制度尚需進一步規范。在具體工傷認定實踐中國內國外雙參保,職工在國外工作中受到事故傷害的情形時有發生,應從勞動關系從屬上確定工傷認定申請是否國內管轄,從而決定是否受理、是否依據《工傷保險條例》保障職工的國內工傷保險合法權益。

案例八、職工突發疾病死亡時間超48小時能否認定工傷

案情簡介

2018年8月17日晚,某公司職工陳某在單位上夜班時身體突感不適,8月17日19時許,陳某前往醫院搶救,醫院診斷為左基底節腦出血破入腦室、高血壓病3級、2型糖尿病、腦干功能衰竭。8月21日23時25分,陳某經搶救無效死亡。2018年8月22日,醫院出具《居民死亡醫學證明(推斷)書》記載其死亡時間為2018年8月21日23時25分。人社行政部門以“突發疾病后首次就診時間到死亡時間已超48小時”為由依法作出不予認定工傷決定。陳某家屬認為陳某在突發疾病后的48小時內已處于“腦死亡”狀態,不服人社行政部門作出的不予認定工傷決定向當地人民法院提起行政訴訟。

處理結果

陳某家屬訴稱,陳某在醫院搶救33小時后被認定為“腦死亡”,在48小時內腦死亡的應認定為工傷。庭審期間,法院審查陳某的住院病案,并未發現存在陳某“腦死亡”的相關記載,陳某家屬也未能提供證據證明自己的主張。一審法院判決駁回原告的訴訟請求。陳某家屬不服提出上訴。二審法院判決駁回上訴,維持原判。

案例評析

《中國成人腦死亡判定標準與操作規范(第二版)》第二部分規定了腦死亡判定操作規范,對醫療機構確認“腦死亡”作了嚴格的確認程序和實體規范。陳某的住院病案中沒有其家屬主張的“腦死亡”相關記錄,另醫院關于陳某的死亡記錄中記載“08-21 23:25突發心跳驟停,雙側疃孔散大固定,光反射消失,頸動脈股動脈消失,血壓測不出,查心電圖直線”。綜上,陳某的死亡時間為2018年8月21日23時25分,距突發疾病就醫時間已超48小時,人社行政部門作出的不予認定工傷決定事實清楚,適用法律正確。

典型意義

死亡既是沉痛的生活命題,也是嚴肅的法律命題。死亡時間的確定應以有權的相關機構或組織出具的死亡證明為準。救治醫療機構出具《居民死亡醫學證明(推斷)書》的,以此作為死亡時間符合現行法律法規的規范和立法精神。有其他確鑿證據足以推翻上述記載時間的,以該證據證明的時間為準。《工傷保險條例》第十五條第一款第一項規定職工在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的視同工傷,將突發疾病死亡的情形視同工傷,做了放寬性的制度設計,突發疾病死亡實質主因是因個體疾病引發死亡,在適用時不能將條款隨意延伸擴大。

案例九、突發疾病摔倒受傷是否認定工傷

案情簡介

監控視頻顯示:2021年7月22日14時40分許,某公司職工劉某前往辦公樓維修設備,在走到辦公樓門口時突然停住腳步,左臂抬起痙攣,隨即人在原地旋轉突然以頭觸地摔倒抽搐。2021年7月22日,經煙臺海港醫院診斷為腦挫傷、顳部皮下血腫。2021年7月23日,用人單位提交劉某的工傷認定申請。在調查取證階段,用人單位提交了事故現場完整監控視頻等相關證據。2021年8月20日人社行政部門作出不予認定工傷決定。

處理結果

劉某不服人社行政部門作出不予認定工傷決定向當地人民政府申請行政復議,復議機關維持人社行政部門作出的不予認定工傷決定。

案例評析

根據視頻證據,劉某系先突發疾病而致眩暈旋轉無法站立后摔倒受到事故傷害,劉某不僅存在疾病情形也存在事故摔傷的情形,但劉某的事故傷害經確鑿的證據佐證是自身突發疾病導致的,而不是工作原因導致的,因此不符合《工傷保險條例》第十四條第(一)項中“工作原因”的工傷認定要件,故不能認定為因工負傷。

典型意義

《工傷保險條例》第十四、十五條明確界定了“事故傷害”和“突發疾病”的工傷認定情形范圍。在《工傷保險條例》第十四條第(一)項涉及“工作時間、工作場所、工作原因”的“三工”法律適用中,工傷認定應當圍繞工作原因開展。工作原因是工傷認定的主要因素,發揮核心定性的關鍵作用,工作時間、工作場所是相對的工傷認定輔助要件,可用于推定是否屬于工作原因。

案例十、 “包工頭”干活受傷是否認定工傷

案情簡介

薛某系不具備用工主體資格的自然人,其雇傭勞動者承包建筑工程,從事建筑工地相關工作。2018年11月23日,薛某乘車到承包的工地工作途中,發生交通事故傷及頭面部、頸部和髖部。

2019年10月31日薛某向人社行政部門提出工傷認定申請,人社行政部門依法受理并經審查核實后于2019年11月27日作出認定工傷決定書。某建筑公司認為薛某與其系承包關系不應當承擔薛某的工傷保險責任,不服工傷認定決定訴至人民法院,經審理,人民法院判決駁回原告的訴訟請求。

處理結果

涉案建筑公司服判息訴,按照《工傷保險條例》的規定及時足額賠付薛某工傷待遇。

案例評析

依照《人力資源社會保障部關于執行〈工傷保險條例〉若干問題的意見》(人社部發〔2013〕34號)第七條和《關于確立勞動關系有關事項的通知》(勞社部發〔2005〕12號)第四條的規定,具備用工主體資格的承包單位違反法律、法規規定,將承包業務轉包、分包給不具備用工主體資格的組織或者自然人,該組織或者自然人招用的勞動者從事承包業務時因工傷亡的,由該具備用工主體資格的承包單位承擔用人單位依法應承擔的工傷保險責任。因薛某是不具備用工主體資格的自然人,其從具備用工主體資格的建筑公司承包工程,且在該建筑工程中從事具體勞動,其受到的傷害符合《工傷保險條例》中應當認定為工傷的情形,故該建筑公司應當承擔薛某的工傷保險責任。

典型意義

類似薛某情形的“包工頭”,處于違法轉包、分包等行為利益鏈條的最末端,參與并承擔著施工現場的具體管理或施工工作,作為勞動者,其同樣可能存在工作時間、工作地點因工作原因而傷亡的情形,“包工頭”違法承包工程的法律責任,與其參加社會保險的權利之間并不沖突,將“包工頭”等特殊主體納入工傷保險范圍,有利于實現對全體勞動者的傾斜保護,彰顯社會主義工傷保險制度的優越性。承包單位以自己的名義和資質承包建設項目,又由不具備資質條件的主體實際施工,從違法轉包、分包或者掛靠中獲取利益,由其承擔相應的工傷保險責任,符合公平正義理念。

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2025-06-17 10:06:10
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2025-06-18 11:45:21
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