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紅線上的改革：美國醫保削減風暴下的政治算術與經濟博弈

旻宏

新經濟學家智庫特約研究員

一、“禁地”動搖：美國醫保的財政博弈

美國的醫療保險體系，尤其是主要服務于老年人的聯邦醫療保險計劃“聯邦醫療保險”，長期以來被看作政客們“不敢輕易觸碰的高壓線”。自1965年美國《社會保障修正案》簽署，醫保成立后，全美老年人享有相對穩定的醫療保障，成為老年選民與中產階層選票的定海神針。此次，隨著參議院共和黨為了平衡數萬億美元的減稅計劃和國債壓力，不得不將財政壓力轉嫁到傳統禁區，醫保一夜之間成了財政預算討價還價的核心。據美國國會預算辦公室（CBO）最新預測，2025年醫保總支出將超1.1萬億美元，預計到2031年將增至1.8萬億美元左右，占聯邦預算比重超10%。這一巨額財政支出讓國會山的預算制定者難以回避。

醫保之所以曾被視為“政治禁地”，在于Medicare在美國老年選民中極具影響力。根據BMA2024年一項針對60歲以上選民的兩黨聯合調查顯示，94%的受訪者認為保護Medicare是最重要的選舉議題，74%反對削減Medicare Advantage（Medicare Advantage是Medicare體系下的私營保險選項，參保人可選擇政府直接管理的原始Medicare，或轉入由私營公司運營的Medicare Advantage計劃，享受更多服務但受網絡和規則限制）資金，62%表示或只支持承諾不削減Medicare的候選人。AARP、KFF等機構也多次指出，50歲以上人群投票率極高，他們對醫保政策極為敏感。參議院多數黨領袖John Thune公開表示：“我認為，任何涉及浪費、欺詐和濫用的部分，當然應該被討論。”但他也同時坦言：“整體醫保框架的大幅調整，依然會引發巨大爭議。”這一表態的微妙之處在于，共和黨雖有節流意圖，卻也小心翼翼避免觸怒選民。從歷史來看，每逢選舉年，任何對醫保的調整都極易遭遇對手的攻擊和輿論反噬，例如2010年奧巴馬醫保改革（ACA）引發的“茶黨”浪潮，成為共和黨中期選舉的重要助力。同理，任何被解讀為削減Medicare的舉措都可能引發強烈反彈。因此，國會此次的行為，即便在邏輯上合乎財政現實，醫保削減依然面臨強大“政治防火墻”。

美國醫保體系的復雜性不僅體現在龐大的財政體量，更在于其牽涉聯邦、州政府、保險公司、藥企、醫院等多方利益。近年來，Medicare Advantage因“upcoding”——即保險公司通過夸大受益人疾病嚴重程度，提高風險調整分數，從而獲得更高聯邦補貼——成為監管和改革的重點。2024年，美國醫療保險支付咨詢委員會（MedPAC）估算因upcoding導致的Medicare Advantage過度支付高達500億美元。國會已提出如“No UPCODE Act”等法案，旨在通過優化風險調整模型、限制舊病歷使用等方式，減少不當支付。此外，簡化prior authorization流程、打擊市場操縱和反歧視也成為當前改革的核心議題。參議員Roger Marshall坦言：“我們確實在考慮，將醫保條款納入本輪立法。”雖然其主要推動點是簡化事先授權流程和提升監管透明度，還未觸及直接對“upcoding”立法，但在應對巨額赤字壓力下，這些“堵漏洞、控支出”的措施已成為美國醫保改革的現實選擇。

盡管如此，部分共和黨高層依然主張謹慎推進。參議員John Kennedy指出：“大家普遍認為，任何重大的醫保結構性調整，依然應當‘擱置一邊’。”就在上個月推動醫保相關法案時，Kennedy明確主張“常識性改革”，避免大刀闊斧的結構性變革。這反映出共和黨內部對于醫保議題的分歧—一面是平衡財政赤字的緊迫感，另一面是維護核心選民利益的政治算計。美國歷史學者Paul Pierson強調，福利國家的改革通常只能是漸進的、局部的，激進削減往往遭遇強大政治阻力。其在著作《Dismantling the Welfare State?》中就指出：“福利國家一旦建立，其解構遠比建設要難得多的多。”這句話在此刻的美國國會運作中，再次凸顯現實意義。

二、“浪費、欺詐與濫用”：改革與利益集團的角力

以“打擊浪費、欺詐與濫用”（Waste, Fraud and Abuse）為切入口，這既是政治上最易被接受的方式，也隱藏著行業利益、政治選票博弈的深層邏輯。美國政府問責辦公室3月發布的報告顯示，多個聯邦機構在2024財年因不當支付而浪費了1620億美元的政府資金，其中醫療保險計劃浪費最為嚴重。 參議員John Cornyn在與特朗普會談后直言：“浪費、欺詐與濫用，是大家公認必須嚴打的目標。”這類表態反映出，在黨內政策分歧和社會輿論夾擊下，任何削減福利的調整，必須披上“理直氣壯”的外衣。分析人士認為，通過有針對性地削減不當支出，而非直接減少醫保覆蓋面，是當前國會“攻守兼備”的權宜選擇。歷次改革也表明，只有在打擊明顯不公行為時，才有可能贏得選民部分諒解。

然而，行業利益集團的反擊也從未停歇。美國人壽保險協會與醫療管理企業高調游說，強調Medicare Advantage有助提升老年人健康管理效率，并警告大幅削減補貼將直接影響數千萬老年選民。2020-2024年，七大Medicare Advantage公司（占據了所有Medicare Advantage參保人數的84%）在所有議題上的游說支出合計超3.3億美元，堪稱華盛頓最具戰斗力的利益集團之一。例如，美國醫院協會（AHA）通過多次議案聽證，成功阻止了部分預算削減動議。2024年大選前后，相關利益集團還通過廣告和草根游說，極大左右了社會輿論。

在這一背景下，國會雖然在“打擊浪費腐敗”名義下有所動作，實質性變革空間卻極為有限。多項研究顯示，監管手段雖可追回部分浪費和不當支付，但大部分開支因系統復雜性和合規難度難以觸及。諾獎經濟學家Angus Deaton等專家指出，美國醫保體系的核心挑戰在于激勵結構和制度設計，而不僅僅是浪費本身。Angus Deaton在MarketWatch和PNHP的發言中明確指出，美國現有的“部分公立、部分私營”醫療體系為行業尋租（rent-seeking）提供了廣闊空間，導致資源錯配和效率低下。他甚至表示，正因如此，他個人雖不傾向“社會化醫療”，但支持單一支付者體系（single-payer），以根除體制性激勵失衡。在醫保支出“剛性”極強的背景下，行政手段的邊際效應逐年遞減。

更為根本的是，醫保“浪費”問題實質上反映了美國醫療產業的深層結構性矛盾。醫保體系在保障全民健康的同時，推動了醫療產業資本化、盈利化進程。一邊是數以萬計的醫院、診所、藥企圍繞聯邦支出構建產業鏈，另一邊是國家財政赤字與社會分配壓力的不斷加劇。每一次“反腐”或“削減開支”行動，實則是對美國醫療經濟體制邊界的一次試探，既難以根本轉型，也不可能輕易停擺。

三、醫保削減的經濟影響：美國社會與全球投資的視角

醫保支出的削減，并非單純的預算調整，而是對美國經濟結構、社會穩定乃至全球投資格局產生深遠影響的重要變量。從宏觀層面看，醫保支出是美國公共消費和服務業增長的“頂梁柱”之一。2024年，醫療保健產業產值約占美國GDP的18%，直接帶動了上千萬就業崗位。任何針對Medicare的大規模削減，勢必對醫療行業、地方經濟乃至資本市場產生連鎖反應。

首先，Medicare的調整關系到美國65歲以上人口的生活品質。根據S&P Global、PRB等權威機構數據，美國65歲及以上人口占比已超過17%，預計到2030年將突破20.7%。這部分人群消費能力強、社會影響大，是美國政治和經濟穩定的壓艙石。相關研究顯示，一旦超過50歲，美國人對Medicare政策的關注呈現逐年上升趨勢。Medicare政策調整醫保削減可能導致部分老年人推遲治療、增加因病致貧風險，進而對醫療消費、房產、保險等相關行業產生負面沖擊。這不僅影響民主黨的福利議程，也會讓共和黨的“精英減稅”主張面臨道德質疑。

其次，醫保制度與美國資本市場深度綁定。以醫療保險公司為例，UnitedHealth、Humana等醫保巨頭的股價與Medicare政策高度相關。2025年上半年，隨著國會討論醫保削減，相關板塊市值波動迅速加大，UnitedHealth公司就因Medicare Advantage業務相關問題，單日股價暴跌22%，創下25年來最大跌幅。高盛、摩根士丹利等投行分析認為，Medicare補貼的調整對醫療保險板塊市值有直接影響，補貼上調帶來股價飆升，補貼下調或削減則引發市值大幅縮水，市值影響可達數百億美元。由此可見，醫保政策不僅是社會福利博弈，更是資本市場的“風向標”。

第三，醫保改革還影響全球資本對美國經濟的信心。過去10年，國際資本持續流入美國醫療產業，私募、風投、跨國藥企爭相布局。醫保預算削減將抬高行業不確定性，減少創新研發投入，影響全球醫療技術生態。對于其他國家高凈值人群、企業家來說，美國醫保變局是影響海外投資和產業全球化布局的重要變量。若美國財政赤字壓力導致長遠福利萎縮，可能推動全球資本逐步向亞洲、新興市場轉移。

最后，醫保支出的結構性調整將直接加劇美國社會分化。多家權威機構如KFF、Urban Institute和Commonwealth Fund的研究顯示，醫保福利削減對低收入和少數族裔群體影響最大，進一步擴大了健康和經濟不平等。與此同時，中產階層若對醫保體系失去信心，也會影響其在房地產、銀行、服務業等領域的消費和投資決策，進而引發連鎖經濟效應。正因如此，歷任美國總統即使主張“精兵簡政”，在涉及Medicare等核心福利時也極為謹慎，難以推動實質性削減。這一現實反映出醫保政策不僅關乎社會公平，更深刻影響著美國經濟和政治的穩定。

四、歷史縱深與未來展望

回望歷史，美國醫保每一次改革嘗試都自帶時代烙印。1965年，Medicare在社會保障體系擴容與醫療科技進步背景下誕生。此后幾十年，華盛頓圍繞成本控制與福利擴展反復拉鋸，形成“支出難減、選票難得”的悖論。1995年，眾議院議長紐特·金里奇主導共和黨提出大幅削減Medicare等社會福利支出的預算方案，引發與克林頓總統的激烈對峙，最終導致美國政府兩次關門。由于民意普遍反對削減Medicare，并將政府關門責任歸咎于共和黨，金里奇和國會最終被迫接受克林頓提出的更溫和預算方案，未能實現原先的大幅削減目標。這場預算危機凸顯了Medicare在美國政治中的“高壓線”地位。2010年奧巴馬醫保改革（ACA）實現了覆蓋擴展，并通過削減部分補貼和優化支付模式，增強了Medicare的財政可持續性，但人口老齡化和醫療成本上升讓長期壓力依舊存在。

本輪醫保改革風暴，源于共和黨提出的大規模減稅方案與聯邦赤字壓力的正面碰撞。與歐洲普遍實行的全民公費醫療不同，美國醫保體系始終強調“市場化+有限兜底”，由私營保險公司主導，政府主要為老年人、低收入和殘障群體提供基礎保障。這一獨特模式在全球發達國家中可謂獨樹一幟。隨著美國人口老齡化加速和醫療科技成本持續攀升，醫保及相關健康項目的聯邦支出已成為與社會保障并列的最大剛性財政負擔，甚至超過國防預算。彭博社等多家權威財經媒體指出，除非國會兩黨能在結構性改革上達成新共識，美國財政將在福利擴展與債務壓力之間長期拉鋸前行。

未來，美國醫保改革大概率將繼續在“漸進與妥協”之間推進。無論是收緊補貼、精簡冗余，還是加大監管力度，都必須在社會共識、行業利益和財政現實之間反復權衡。2025年國會預算案和相關立法顯示，兩黨在醫保補貼、支付模式和監管細節上的分歧依然顯著，最終政策往往只能在有限范圍內取得平衡。與此同時，醫保價格談判、創新支付模式和監管升級正推動美國醫療行業持續技術革新，資本市場并未因改革預期而喪失活力，反而加速了醫藥企業并購和新藥研發。例如，Medicare價格談判政策雖對部分藥企短期利潤構成壓力，但也促使行業加快創新，長期有望釋放新增長點。

結語

美國醫保改革的故事反映的是稅改、國債背后的財政削減大考，是一場激烈的涉及政治、經濟、社會等全方位的博弈。在財政緊縮與福利擴張的交匯點上，美國創新、福利、民意與資本，正如杠桿兩端的砝碼，任何細微調整都將引發宏觀格局的波瀾。國會山、特朗普政府、美國選民、醫療資本和全球投資者，正共同見證一場命運多舛的制度重塑。這種重塑更是全球資本和社會治理變革的縮影，認真而深入梳理美國醫保改革的動力、障礙與前景，不僅是全球視野的演練，更是未來全球資本治理的前奏。■

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