近日，國家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（以下簡稱“兩庫”），第一批公開的規(guī)則和知識點(diǎn)覆蓋5類場景的11290條細(xì)則。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將“兩庫”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在萌芽階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。

此舉看似是醫(yī)保信息化建設(shè)的一小步，實(shí)則是醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)務(wù)人員訴求相向而行的一大步。近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)打出重拳，有力保障了醫(yī)?；鸢踩Ｈ欢簧俣c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員反映，醫(yī)保政策較為復(fù)雜，難以全部掌握其中的知識點(diǎn)和規(guī)則，由此在“迎檢”的過程中，會因?yàn)獒t(yī)療行為沒有精準(zhǔn)符合醫(yī)保規(guī)則而受到處罰。同時(shí)，因?yàn)橐恍┽t(yī)保政策長期未調(diào)整，監(jiān)管過程中也常出現(xiàn)監(jiān)管規(guī)則滯后于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的情況?？上攵?，當(dāng)醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)療行為之間缺乏一套“通用規(guī)則”時(shí)，不僅醫(yī)務(wù)人員會遭遇“委屈”，醫(yī)保執(zhí)法也難免會有“底氣不足”的情況。

為此，廣大醫(yī)務(wù)人員普遍希望，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。其中的重點(diǎn)在于，堅(jiān)持事前、事中、事后相結(jié)合，加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求以及實(shí)踐中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊。一旦醫(yī)務(wù)人員在開處方的時(shí)候出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查。

此次，國家醫(yī)保局發(fā)布“兩庫”，給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保智能審核裝上了“數(shù)字導(dǎo)航”，讓定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在促進(jìn)醫(yī)保合規(guī)方面有了更權(quán)威的依據(jù)和更有效的工具?！皟蓭臁币殉醪酱罱ㄆ疳t(yī)保智能監(jiān)管框架，而隨著政策調(diào)整與臨床創(chuàng)新，醫(yī)保智能監(jiān)管須構(gòu)建長效機(jī)制，從“基礎(chǔ)應(yīng)用”邁向“智慧升級”。比如，組建由醫(yī)保政策專家、臨床醫(yī)生、藥學(xué)專家等構(gòu)成的專家?guī)欤o跟新藥上市、新型診療技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)保支付方式改革等變化，及時(shí)更新智能監(jiān)管規(guī)則；從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收集臨床應(yīng)用意見，依據(jù)反饋適時(shí)評估優(yōu)化規(guī)則，尤其是細(xì)化規(guī)則中的“合理例外”情形。

“兩庫”的落地，本質(zhì)上是醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙向賦能”。對醫(yī)保部門而言，可以通過技術(shù)手段提升監(jiān)管效能；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，可以借助智能工具進(jìn)一步強(qiáng)化合理診療。為保障“兩庫”更好落地，一方面需強(qiáng)化培訓(xùn)與宣傳，針對醫(yī)保工作人員和醫(yī)務(wù)人員開展專項(xiàng)培訓(xùn)，確保熟練掌握規(guī)則與系統(tǒng)操作方法；另一方面，將“兩庫”應(yīng)用效果納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核，對執(zhí)行有力、成效顯著的機(jī)構(gòu)給予政策傾斜或獎(jiǎng)勵(lì)。隨著“兩庫”功能的持續(xù)迭代與應(yīng)用場景的拓展，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的路也將越走越寬。

來源 | 健康報(bào)

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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