清晨查房時(shí)間，心血管內(nèi)科主任翻看著急診交接記錄，突然停下腳步轉(zhuǎn)向住院醫(yī)師小迅：“昨晚急診轉(zhuǎn)來的那個(gè)誤診病例你看了嗎？患者輸注克林霉素后死亡，檢查后發(fā)現(xiàn)其實(shí)是心肌梗死！你認(rèn)為醫(yī)生漏診的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里？”小迅握緊病歷夾，額頭滲出細(xì)汗——這場(chǎng)關(guān)于不典型心梗的深度剖析，能否經(jīng)得起任的層層拷問？

患者案例引入

患者，男，55歲，吸煙史，慢性支氣管肺炎病史。近一周來，咳嗽加劇，咯痰色黃，平時(shí)自行服用頭孢拉定，甘草片。咳嗽伴有胸痛(兩側(cè)都有)，氣促，血壓136/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體溫正常。

患者要求輸液，基層醫(yī)生給予1瓶克林霉素+1瓶氨溴索，靜滴大約30 min，患者自覺呼吸困難，左側(cè)胸痛，伴有瀕死感。考慮過敏，立馬換空瓶靜滴，靜推地米10 mg，腎上腺素1 mg肌注，打120。送至三甲醫(yī)院時(shí)，心電圖示大面積心梗，經(jīng)一系列搶救無效死亡。

問

主任（指著病歷）：這個(gè)病例最致命的誤診環(huán)節(jié)是什么？

答

小迅：主任，我認(rèn)為是疼痛性質(zhì)判斷失誤！患者雖然主訴咳嗽，但明確提到“兩側(cè)胸痛”，這已經(jīng)超出普通呼吸道感染范疇。慢性支氣管肺炎患者突發(fā)胸痛必須首先排除心梗！

問

主任（點(diǎn)頭）：沒錯(cuò)！心梗胸痛有三大特征——壓榨性、持續(xù)＞30 min、硝酸甘油不緩解。但臨床上約20%心梗表現(xiàn)為不典型疼痛，這個(gè)病例就是典型教訓(xùn)。

那么，哪些人群容易出現(xiàn)不典型心梗表現(xiàn)？

答

小迅（認(rèn)真思考）：主要有三類高危人群。

·糖尿病患者：長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變，痛覺遲鈍；

·老年患者：痛閾升高，可能僅表現(xiàn)為乏力或惡心；

·女性患者：更易出現(xiàn)背痛、牙痛等非典型放射痛。

該病例患者55歲，有吸煙史，本就屬于高危人群！

問

主任（追問）：除了胸痛，還有哪些“偽裝大師”癥狀需要警惕？

答

小迅：最易誤診的五大偽裝癥狀包括:

·上腹痛：常被誤診為胃炎；

·牙痛/下頜痛：無口腔病變的左下頜痛要警惕；

·呼吸困難：突發(fā)不明原因氣促；

·暈厥：特別是老年患者突發(fā)意識(shí)喪失；

·嗜睡/譫妄：腦血管病患者可能出現(xiàn)。

問

主任：對(duì)于這類不典型病例，急診鑒別要點(diǎn)是什么？

答

小迅：我認(rèn)為要做到“三必查”。

·必查心電圖：即使癥狀不典型，也要常規(guī)做；

·必查心肌酶：特別是肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；

·必查危險(xiǎn)因素：詢問吸煙、高血壓、糖尿病史。

如果昨天為患者如果及時(shí)做了心電圖，或許就能發(fā)現(xiàn)異常！

問

主任：哪些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能幫我們提高診斷率？

答

小迅：腹痛原因未明前，特別是伴有生命體征不穩(wěn)定（雖然目前穩(wěn)定）或高危因素時(shí)，必須把致命性血管事件放在鑒別診斷的前列！

除了常規(guī)心肌酶譜，現(xiàn)在推薦：

·高敏肌鈣蛋白：敏感性＞90%；

·N端腦鈉肽前體：輔助判斷心功能；

·D-二聚體：與肺栓塞鑒別。

不過基層醫(yī)院可能沒有這些先進(jìn)檢測(cè)。

問

主任：在基層條件有限的情況下，有哪些“救命”的鑒別技巧？

答

小迅：可以用簡(jiǎn)單的“三個(gè)不一致”原則。

·癥狀與體征不一致：比如嚴(yán)重呼吸困難但肺部聽診正常；

·治療效果與預(yù)期不一致：如抗感染治療無效的“咳嗽”；

·疼痛特點(diǎn)與常見病不一致：比如“胃痛”與進(jìn)食無關(guān)。

這個(gè)病例中，患者胸痛特點(diǎn)與肺部感染就不相符！

問

主任：如果當(dāng)時(shí)接診的是你，會(huì)如何處理？

答

小迅：當(dāng)接診疑似不典型心梗患者時(shí)，應(yīng)立即完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（包含右室及后壁導(dǎo)聯(lián)），同時(shí)建立靜脈通路保持生命線通暢但暫緩給藥，在聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診的過程中給予阿司匹林300 mg嚼服以抑制血小板聚集，并持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)直至患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)，這一系列措施能夠?yàn)樾墓；颊郀?zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間窗。

問

主任：最后一個(gè)問題，如何向家屬解釋這類醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？

答

小迅（深吸一口氣）：與不典型心梗患者的家屬進(jìn)行溝通，我們首先要坦誠(chéng)向家屬說明這類疾病的診斷難度，用通俗語言解釋心梗癥狀的多樣性；其次要專業(yè)地展示我們已經(jīng)采取的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，比如心電圖檢查、心肌酶監(jiān)測(cè)等規(guī)范操作；最重要的是要體現(xiàn)人文關(guān)懷，誠(chéng)懇承認(rèn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性，表達(dá)對(duì)患者病痛的真切理解。

主任總結(jié)：不典型心梗8大警示信號(hào)

康主任贊許地點(diǎn)點(diǎn)頭：小迅分析基本到位，但大家要記住：不典型心梗不是診斷不出來，而是沒想到！

1.胸痛特點(diǎn)：兩側(cè)胸痛/胸痛與呼吸無關(guān)

2.消化系統(tǒng)：突發(fā)上腹痛+大汗（無腹瀉）

3.口腔癥狀：左側(cè)牙痛（無齲齒）

4.呼吸困難：平臥加重/夜間突發(fā)

5.神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意識(shí)改變+血壓下降

6.治療效果：常規(guī)治療無效的“感冒”癥狀

7.危險(xiǎn)因素：吸煙+高血壓+糖尿病+家族史

8.年齡因素：男性＞45歲，女性＞55歲

記住：對(duì)中老年患者任何不明癥狀，都要多問一句：“會(huì)不會(huì)是心臟問題？”

主任簡(jiǎn)介

康迅互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中心 康主任

主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士

曾任“康迅醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院”內(nèi)科教研室主任，帶教過27屆規(guī)培生，提出“3×3臨床思維訓(xùn)練法”（即每個(gè)病例從病因、鑒別、處置三個(gè)維度，分別提出三個(gè)核心問題）。

參考文獻(xiàn)

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