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路易小體往往在癥狀出現前就已經潛伏，盡早干預或能挽救患者更多腦功能。

2014年8月11日，曾憑借《心靈捕手》中的心理醫生Sean Maguire榮獲奧斯卡最佳男配角獎的即興喜劇大師——Robin Williams結束了自己的生命。而在這之前，他已經經歷了長達數年的疾病進展與折磨……他先后被診斷為焦慮、抑郁和帕金森，也曾懷疑過自己患上了精神分裂癥或癡呆[1]。而直到他尸檢報告出爐，家屬和外界媒體才第一次了解到他大腦中的病變——路易體癡呆（DLB）。

圖1 心靈捕手劇照

在Robin Williams離世后，他的妻子Susan Williams投身于美國腦科學基金會（ABF）的工作，作為董事會成員，她致力于推動學界對DLB的認知，以避免誤診的悲劇再次發生。2016年，Susan Williams向美國神經學會（ANN）官方期刊投稿，詳細描述了Robin Williams的病情變遷，為DLB的診斷提供了非常寶貴的患者視角。

圖2：Susan Williams的投稿，她將路易小體稱為“腦中的恐怖分子”

初現端倪：焦慮、偏執和軀體化表現

2013年底起，Robin Williams開始出現一系列模糊而復雜的癥狀，這些癥狀一開始被歸因于年齡、壓力或心理疾病，卻未能引起足夠的醫學警覺。他變得焦慮易怒，伴有明顯的睡眠障礙、社交退縮，并開始出現認知遲鈍和記憶混亂的表現。在妻子和密友看來，他“變得不像自己了”——不再健談、不再愛笑，反而常陷入莫名的緊張和疑懼。軀體方面，他頻繁抱怨胃腸不適、肌肉僵硬、手部輕微震顫和動作遲緩，但影像檢查和血液化驗并未發現明確病因。

疾病Tips：

DLB是一種常見的神經退行性疾病，其特征是波動性認知障礙、帕金森病樣癥狀、反復生動的視幻覺和快速眼動睡眠行為障礙[2] 。

輕度認知障礙、譫妄和精神 障礙 發作 可視為 DLB的前驅期癥狀 [2] 。

波動性認知功能障礙是 DLB的最主要的特征，約有70%~90%的患者出現突發而又短暫的認知功能障礙，可持續幾分鐘、幾小時或幾天 。家屬常述患者在日常生活中會出現行為不一致，言語不連貫，注意力不集中，而記憶和命名功能相對保留 [2] 。

30%~50%的DLB患者存在自主神經功能障礙，如直立性低血壓、便秘、尿失禁、流口水、過度出汗和勃起功能障礙 ， 便秘常存在于前驅期 [2] 。

病情迅速惡化，“我只想重啟我的大腦”

2014年春天，Robin的病情進入急劇惡化期。他的記憶力明顯下降，注意力持續減弱，言語開始出現困難，空間感錯亂，時常出現幻覺或錯覺。他對妻子說：“我只想重啟我的大腦。”但是，Robin的癥狀在短短幾個月里迅速擴展：從焦慮、驚恐發作、身體不適，發展為嚴重的認知障礙與神經功能混亂。他時常感到思維混亂、表達困難，曾多次努力背誦一小段臺詞卻屢屢失敗，而這對曾是即興天才的他來說是前所未有的打擊。

同年5月，終于有醫生作出了初步的、帶有明確治療方向的診斷：帕金森病（Parkinson’s disease）。這個診斷在某種程度上解答了他的部分運動癥狀，如震顫與動作遲緩，但并不能解釋全部問題。Susan在投稿中指出，Robin很可能經歷了嚴重的幻覺，但他隱瞞了這一癥狀：“他在做自己有生以來最艱難的表演——努力表現出他沒有病。”

基于帕金森病的診斷，醫生建議他服用左旋多巴等抗帕金森病常規藥物，然而治療效果不佳，有時甚至加劇了他已有的認知和情緒問題。他逐漸變得沮喪、疲憊、自我質疑，內心深處涌現出難以言說的絕望感。

疾病Tips：

診斷 DLB的必要條件是出現癡呆，即出現進行性認知功能減退，且其嚴重程度足以影響患者正常的社會和職業功能。有時注意力、執行功能和視覺功能的損害可能會早期出現，卻并不一定出現顯著或持續的記憶功能障礙，但是，隨著疾病的進展，記憶障礙會變得非常明顯。

在臨床上，帕金森癡呆（ PDD）與DBL癥狀具有明顯重合，鑒別困難。表1中的臨床癥狀均有助于鑒別診斷 [2] ，但需建立在詳細、真實的病史報告和檢查結果的基礎上。

表 1：PDD與DLB鑒別要點

尸檢揭示真相，路易體一直在侵蝕他的大腦

真正的謎底在Robin離世3個月后才正式揭曉。尸檢結果顯示：Robin腦內多處區域（包括海馬、杏仁核、皮層、腦干）廣泛可見路易小體沉積。其黑質區多巴胺能神經元減少約40%，幾乎所有神經元均被Lewy小體累及。Susan在信中寫道：“Robin的大腦里布滿了路易小體，已經達到了醫學上能想象的最嚴重程度。在最后的時間里他仍在努力，他想活下去。他配合治療、積極鍛煉，他從未放棄。他的死，不是自殺那么簡單，而是被一種未知的腦病吞噬的結局。”

回顧Robin的癥狀，DLB幾乎完美解釋了他所經歷的一切：快速進展的認知功能障礙、情緒波動、運動癥狀、睡眠障礙、幻覺與藥物反應異常。美國西奈山伊坎醫學院的神經病學教授Melissa J. Nirenberg曾推測，Robin的自殺可能源于多巴胺激動劑的截斷反應（自殺前，他的治療藥物從普拉克索更換為左旋多巴）[3]。

無論真相是否如此，可以肯定的是在那個DLB機制尚未闡明、臨床醫生對這一疾病并不了解的時代，Robin沒有得到針對性的治療，過早地結束了他精彩的人生。

10年過去，DLB有更好的治療方案了嗎？

時至今日，DLB的診斷與治療相比10年前取得了長足的進步，作為世界上第二常見的神經退行性癡呆，國內外指南對這一疾病給予了廣泛的關注。2021版《中國路易體癡呆診斷與治療指南》[2]中明確提出“多巴胺能藥物和抗膽堿能藥物會對認知和行為產生不利影響，導致混亂和精神疾患。”強調了DBL治療需權衡利弊，綜合考慮。同時，這一指南也對DBL的藥物與非藥物治療進行了明確推薦：

藥物治療[2]：

非藥物治療：

非藥物療法包括物理和作業療法、鍛煉、社交、認知療法、行為療法、強光療法、環境改善、音樂療法和其他潛在的替代療法。值得注意的是，精神心理癥狀可以加速疾病進展。改善生活和社會環境可以降低精神障礙的患病率，減緩DLB的進展。盡管很多非藥物干預措施有可能改善許多與DLB相關的癥狀和功能障礙，但仍需更多系統評價證據進一步證實其有效性[2]。

小結：

時至今日，DLB的診斷和治療仍面臨諸多挑戰，其癥狀復雜且與其他疾病重疊，導致診斷困難。近年來，DLB的診斷和治療雖有進步，但仍有提升空間。2021版《中國路易體癡呆診斷與治療指南》強調了藥物治療需權衡利弊，并推薦了針對認知、精神心理、運動、睡眠和自主神經癥狀的多種藥物，同時提倡非藥物治療以改善患者生活質量和延緩疾病進展。未來，仍需進一步研究生物標志物、開發新型藥物，并加強多學科合作，以提高DLB的診斷準確性和治療效果，避免類似悲劇再次發生。

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參考文獻

[1]Williams SS. The terrorist inside my husband's brain. Neurology. 2016;87(13):1308-1311. doi:10.1212/WNL.0000000000003162

[2]中國微循環學會神經變性病專業委員會. 中國路易體癡呆診斷與治療指南 [J] . 中華老年醫學雜志, 2021, 40(12) : 1473-1484. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.12.001

[3]Lewy Body disease and suicidality after dopamine agonist withdrawal. Letter to editor. 24 October 2016. https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.0000000000003162

責任編輯：夢琳

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