作者：醫法匯

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案情簡介

患者寧女士（52歲）因“咳嗽、咳痰、發熱10天”到區醫院治療，門診行胸部正位片檢查后以重癥肺炎、特發性肺間質纖維化收入院。住院期間患者出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、多臟器功能衰竭等多種并發癥。住院第13天上午，患者出現休克癥狀，病情危重，轉院至市醫院治療，于當天下午經搶救無效死亡，死亡原因為急性呼吸窘迫綜合癥。未進行尸檢。

患方認為，患者死亡系區醫院誤診并延誤搶救時機造成，患者出現休克癥狀時，非但未采取任何搶救措施，反而要求立即辦理轉院手續。患者被迫轉院到市醫院進行搶救，因延誤最佳搶救時機而死亡。起訴要求區醫院賠償各項損失共計120余萬元。

法院審理

訴訟中，患方申請對電子病歷的形成時間、修改時間、修改內容進行鑒定。鑒定意見為病歷表的DATA字段數據中，入院記錄、出院記錄、血糖檢測數據、危重（病危）患者記錄單、病重（病危）通知書與紙質復印病歷對應內容一致。醫院操作人員未提取舊系統的dmp文件；未發現系統患者出院當日起至次月共40日的數據庫日志文件。對提取的新舊系統的數據庫日志文件分析，未發現對該病案號數據的修改記錄；未在醫院的磁帶庫中發現患者住院當年的數據庫備份數據。

患方認為，鑒定人員當日提取文件時，醫院稱進行過系統升級，原始的“數據庫全監控文件”存放在磁帶上，需要工程師來解決，暫停數據提取。這不能排除醫院想對原始的“數據庫全監控文件”二次加工后再對外提供，有修改病歷的嫌疑。6天后鑒定人員再次對醫院工程師修復過的磁帶機提取數據時，明顯缺少了患者出院當日起至次月共40日的“數據庫全監控文件”，但在這之前和之后的“數據庫全監控文件”按照日期每一天均有存檔，這不能排除醫院安排工程師有意剔除了存有患方需要的“數據庫全監控文件”的文件內容。且患方調查得知，醫院的系統為國內一線品牌XX公司研發生產，醫院各類服務器有十多個，患方不相信一線品牌的產品存在如此嚴重的缺陷或院方的工程師存在技術操作缺陷導致數據庫文件日志丟失。

患方要求鑒定中心答復“缺少患者出院當日起至次月共40日的數據庫（日志）文件導致什么后果”，鑒定中心回復：數據庫的日志文件記錄了數據庫數據的修改情況。如果數據庫日志文件齊全，經過分析，可以明確涉案數據是修改過還是未修改過；缺失了患者出院當日起至次月，共40日的數據庫日志文件，不能確定該段時間內的數據修改情況，即無法完全確定該段時間數據的修改內容及修改日期。經法院釋明，患方拒絕申請醫療過錯鑒定，區醫院申請醫療過錯鑒定，法院先后委托兩家鑒定機構，因患方不認可病歷材料而退回鑒定。

一審法院認為，區醫院缺失部分數據庫文件，不能確定該段時間內數據修改情況，即無法確定該段時間數據的修改內容及修改日期，導致患方不同意以醫院提供的病歷作為鑒定依據，系本案醫療過錯鑒定不能出具鑒定結論的主要原因。故患方要求醫方承擔賠償責任，應予支持，因患者的死亡系因其自有疾病造成，綜合認定區醫院承擔80%的責任，判決賠償患方各項損失共計92萬余元。

區醫院不服，提起上訴。其認為本案涉及的住院病歷不屬于電子病歷，患方不同意以醫院提交的紙質住院病歷作為鑒定依據，導致其舉證不能，應當駁回訴訟請求。患者并非在區醫院去世，亦未進行鑒定確認死亡原因，一審法院確認其死亡與區醫院醫療行為之間具有因果關系，系認定事實錯誤。患方認為，醫院即使數據庫丟失，也應該按照時間順序進行丟失，而不是其提交數據表現的跳躍式的將某時間段的數據庫丟失，患方有理由相信區醫院的數據庫丟失文件并非偶然。

二審法院認為，本案涉及的電子病歷缺少患者的診療記錄數據，醫院沒有提供該部分數據，一審法院推定其有過錯符合法律規定，應予以維持。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療信息化快速發展的今天，電子病歷已逐漸取代傳統紙質病歷，成為醫療機構診療活動的重要記錄方式。然而，電子病歷在帶來便利的同時，也給醫療機構的管理與法律風險防控帶來了新的挑戰，實踐中因電子病歷的管理不完善問題引發了諸多醫療糾紛。

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄。即使醫院將電子病歷打印成紙質版本，原始電子數據仍屬于電子病歷的范疇。在本案中，區醫院上訴稱本案涉及的住院病歷不屬于電子病歷，這一觀點顯然與法律規定相悖。電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力，醫院不能以系統升級或技術問題為由推卸對電子病歷的管理責任。故此，其上訴理由沒有得到二審法院的支持。

電子病歷應確保醫療信息的準確性、完整性與可得性，實施數據安全保障措施，防范未授權訪問或篡改。按照規定，住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。醫療機構在進行系統升級時，需提前做好充分的數據備份工作，并確保升級過程不會對原始數據造成破壞或丟失。而本案醫院在系統升級后，未能妥善保留原始“數據庫全監控文件”，且工程師修復磁帶機后提取的數據缺少關鍵時間段文件，反映出其在系統升級與數據備份管理方面存在嚴重缺陷。因此，醫療機構應建立完善的電子病歷數據長期保存機制，以滿足可能出現的醫療糾紛處理、醫療質量追溯等需求。

在醫療損害訴訟中，病歷資料的真實性和完整性是進行醫療過錯鑒定的基礎。若患方對醫療機構提供的病歷資料真實性和完整性提出合理質疑，且有證據表明病歷可能存在篡改、偽造等情況，鑒定機構有權拒絕受理鑒定申請或對鑒定意見的效力產生負面影響。本案中，由于醫院缺失關鍵日志文件，患方對醫院提供的病歷資料真實性提出質疑，導致鑒定機構無法進行鑒定。法院認為，醫院未能提供完整的病歷資料，系本案醫療過錯鑒定不能出具鑒定結論的主要原因，因此推定醫院有過錯。

醫療損害責任一般適用過錯責任原則，即患者需舉證證明醫療機構存在過錯。然而，《民法典》第 1222 條規定了三種推定醫療機構過錯的情形：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，區醫院缺失部分數據庫日志文件，法院認定其屬于“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料”的情形，推定區醫院有過錯，舉證責任轉移至醫院。即使患方拒絕申請醫療過錯鑒定，醫院仍需承擔舉證責任，但其未能提供完整的病歷資料，導致鑒定無法進行，最終承擔不利后果。

電子病歷管理的合規性直接關系到醫療糾紛的處理結果，當電子數據成為證據，當日志成為證言，那些被忽視的系統日志、不完整的備份記錄、模糊的操作痕跡，終將在法庭上被一一放大，醫療機構必須重新審視電子病歷管理的法律意義。加強電子病歷管理，不僅是對患者安全的保障，更是醫療機構自我保護的必要手段。畢竟，在法律的顯微鏡下，每一個字節都可能成為決定責任的關鍵證據。只有依法依規管理電子病歷，才能在醫療糾紛中占據主動，維護自身合法權益，同時保障患者的利益。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）