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體型肥胖是中老年2型糖尿病（T2DM）患者的重要風(fēng)險因素，面對這樣的患者，出現(xiàn)血糖控制不佳，合并多重心血管危險因素，該選擇什么樣的降糖策略呢？

隨著生活方式的改變和肥胖率的上升，T2DM的發(fā)病率在全球范圍逐年增加。在糖尿病管理的廣闊領(lǐng)域中，面對復(fù)雜多變的病情，如何為患者量身定制有效的降糖方案一直是臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。特別是對于那些同時合并高血壓、高脂血癥等多重心血管危險因素的患者，降糖策略的選擇更顯關(guān)鍵。今天，我們就通過一位55歲卻有著5年病史的男性T2DM患者的治療過程，來深入探討對于肥胖體型、長期血糖控制不佳以及伴隨的多種并發(fā)癥的這類患者，如何綜合考量患者的具體情況，制定出既科學(xué)又高效的降糖策略。

患者資料

患者，男，55歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余，控制不佳3個月

現(xiàn)病史：患者于5年前常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，測空腹血糖（FPG）10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%，診斷為T2DM，予門冬胰島素6u/三餐前+甘精胰島素6u/晚強(qiáng)化降糖，空腹靜脈血糖控制在6-7mmol/L，治療3月后復(fù)查HbA1c 6.5%，停用胰島素，調(diào)整降糖方案為西格列汀二甲雙胍片1片 2次/日，平素血糖控制尚可，F(xiàn)PG 4.8-7mmol/L，餐后血糖（PPG）7-10mmol/L，定期復(fù)查HbA1c波動于6-6.5%。近3個月監(jiān)測隨機(jī)指尖血糖波動于10-14mmol/L，予飲食控制，其后幾日監(jiān)測FPG波動于9-14mmol/L，PPG波動于15-20mmol/L，遂就診于我院門診。患者自發(fā)病以來，無明顯視力模糊、體位性暈厥，無手足麻木、間歇性跛行，無腹瀉、便秘交替，無心慌手抖、夜間大汗。患者目前精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：高血壓病史10年余，血壓最高180/90mmHg，目前降壓方案為硝苯地平控釋片30mg 1次/中午+厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片1次/早+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg 1次/睡前，血壓控制在120-140/70-80mmHg。高脂血癥、脂肪肝病史。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

個人史與家族史：否認(rèn)工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。父親高血壓，母親糖尿病。

體格檢查：
身高：173cm；體重：98kg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：32.74kg/m2；腰圍：112cm；
體溫（T）：36.1℃；脈搏（P）：68次/分；血壓（BP）：135/70mmHg。

實驗室檢查：

注：HbA 1c ： 糖化血紅蛋白 ；TC：甘油三酯；TG：總膽固醇；HDL- C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

影像學(xué)輔助檢查：

其他補(bǔ)充檢查：
眼底檢查：未見糖尿病眼底病變

入院診斷：
1.2型糖尿病
2.高血壓3級 很高危
3.高脂血癥
4.頸動脈及下肢動脈粥樣硬化
5.脂肪肝
6.蛋白尿

治療方案：
1、控制血糖：鹽酸二甲雙胍片0.5g 4次/日、達(dá)格列凈 10mg 1次/日；司美格魯肽注射液從0.25mg 1次/周起始，逐漸增加至1mg 1次/周；
2、控制血壓：硝苯地平控釋片30mg 1次/中午、厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mg 1次/早、琥珀酸美托洛爾緩釋片47mg 1次/睡前
3、降脂：阿托伐他汀鈣片20mg 1次/睡前

治療過程及血糖監(jiān)測（mmol/L）

隨訪情況：血糖控制基本達(dá)標(biāo)。

患者治療前后指標(biāo)改善：

診療思路

患者中老年男性，糖尿病病史發(fā)現(xiàn)5年余，體型肥胖，且有高血壓、高脂血癥病史，目前伴有尿蛋白，提示存在早期腎損害，進(jìn)一步治療應(yīng)積極控制血糖、血壓、血脂，減輕體重、改善胰島素抵抗，使心腎獲益。在完善降鈣素檢測、甲狀腺超聲以排除甲狀腺髓樣癌后，考慮應(yīng)用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）控制血糖，控制體重治療。

點評總結(jié)

該病例為一名55歲男性T2DM患者，病史5年，體型肥胖（BMI 32.74kg/m2），近3個月血糖控制不佳。同時，患者合并高血壓病史10年余，且伴有高脂血癥、脂肪肝、以及頸動脈及下肢動脈粥樣硬化。此外，患者存在早期腎損害（尿微量白蛋白/肌酐比值升高）。

入院診斷較為全面，患者入院檢查顯示FPG 9.96mmol/L，2hPPG 13.98mmol/L，HbA1c 8.3%，均明顯高于正常值，提示血糖控制不佳。肝功能檢查顯示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，提示可能與脂肪肝相關(guān)。腎功能檢查顯示尿素輕度升高，但eGFR正常，提示腎功能尚可。血脂檢查顯示總膽固醇、甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇接近上限，提示血脂異常。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝及動脈粥樣硬化，提示患者存在代謝綜合征的多項異常。

治療方案綜合考慮了患者的多重心血管危險因素，包括血糖、血壓、血脂及體重管理。在血糖管理方面，從西格列汀二甲雙胍片調(diào)整為鹽酸二甲雙胍聯(lián)合達(dá)格列凈，并引入GLP-1RA司美格魯肽，逐步增加劑量至1.0mg一次/周，這一方案兼顧了血糖控制與體重管理。司美格魯肽作為一種GLP-1RA，不僅具有強(qiáng)效降糖作用，還能夠減輕體重、改善心血管和腎臟健康。血壓管理維持原方案，血脂管理則采用阿托伐他汀鈣片降脂。

從治療過程來看，治療初期，患者血糖水平較高，F(xiàn)PG達(dá)10.3mmol/L，2hPPG 13.5mmol/L。經(jīng)方案調(diào)整后，患者血糖逐步下降，到治療后期，F(xiàn)PG降至6.2mmol/L左右，PPG也得到有效控制，如早餐后2h PPG從13.5mmol/L降至7.4mmol/L，血糖波動明顯減少。后期隨訪時，患者血糖控制基本達(dá)標(biāo)，HbA1c從8.3%降至6.3%，表明血糖控制良好且穩(wěn)定。

通過治療前后的指標(biāo)對比，我們可以看到，患者體重從98kg降至88.5kg，腰圍從112cm降至106cm，提示體重管理效果良好。血壓保持在正常范圍。血脂方面，總膽固醇從5.80mmol/L降至4.08mmol/L，甘油三酯從2.11mmol/L降至1.07mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇從3.48mmol/L降至1.91mmol/L，均顯著改善。肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶從52U/L降至22U/L，提示肝臟代謝功能改善。尿微量白蛋白/肌酐比值從108.81mg/g降至38.80mg/g，提示腎功能損害得到改善。從整體來看，該病例的治療方案科學(xué)合理，綜合考慮了患者的多重心血管危險因素，通過優(yōu)化降糖、降壓、降脂及體重管理，顯著改善了患者的代謝狀況，為類似患者的治療提供了有益的參考。

專家簡介

段俊婷 主任醫(yī)師

• 中國民航總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 主任醫(yī)師
  

• 北京醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 委員
  

• 中國民用航空人員體檢鑒定專家
  

• 北京醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌醫(yī)師分會常務(wù)理事
  

• 北京整和醫(yī)學(xué)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 副會長
  

• 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會 委員
  

• 中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會糖尿病專業(yè)委員會 委員
  

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會 委員
  

• 中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會 委員
  

• 北京糖尿病防治協(xié)會常務(wù)理事

專家簡介

王春艷 主任醫(yī)師

• 航空總醫(yī)院內(nèi)分泌科 主任醫(yī)師
  

• 畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2018年于美國西奈山醫(yī)院進(jìn)行交流訪問學(xué)習(xí)
  

• 專業(yè)特長：糖尿病及糖尿病并發(fā)癥診療，甲狀腺疾病診療，骨質(zhì)疏松及骨代謝疾病診療
  

• 社會任職：
  

  中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年骨質(zhì)疏松分會委員
  

  白求恩精神研究會內(nèi)分泌和糖尿病分會肌少癥學(xué)組委員
  

  北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肥胖與代謝病專業(yè)委員會委員

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”

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