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瘦人群、酮癥發(fā)作者、肝腎功能衰竭者……這些糖尿病患者往往被忽視，卻面臨更復(fù)雜的治療挑戰(zhàn)。

撰文：尼莫

我們常以為2型糖尿病（T2DM）只困擾中老年及肥胖人群，但在真實(shí)的臨床世界中，它還有許多“隱秘角落”。

2025年6月22日，在美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）年會(huì)的清晨，一場聚焦“T2DM治療的微妙之處”的專題研討會(huì)悄然開啟。會(huì)議由內(nèi)分泌權(quán)威專家Liana K. Billings博士主持，四位臨床專家分別就四類特殊糖尿患者群展開深入剖析：瘦型T2DM、酮癥傾向糖尿病（KPD）、終末期肝病合并糖尿病、終末期腎病合并糖尿病。

如何為這些“邊緣患者”量身定制管理策略？這些議題雖然在日常臨床中不常被重點(diǎn)提及，卻正是精準(zhǔn)治療的前沿陣地。在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，他們的管理不能再靠“一把尺子量到底”。

一、瘦型T2DM：別被BMI騙了！

我們常將T2DM與“肥胖”劃等號(hào)，但Kristina Utzschneider博士提醒我們：5%~10%的T2DM患者其實(shí)“很瘦”，尤其在亞洲人群中更為常見。這類患者雖然體重正常甚至偏低，但卻同樣面臨血糖控制難題。

為什么瘦還會(huì)得糖尿病？

圖1：糖尿病鑒別診斷的臨床思維框架

瘦型T2DM的核心問題并不是胰島素抵抗，而是胰島β細(xì)胞功能先天或后天不足。他們體內(nèi)的胰島素工廠能力差，哪怕脂肪不多，仍會(huì)出現(xiàn)血糖升高。

治療方面，生活方式干預(yù)仍是基礎(chǔ)。一項(xiàng)研究顯示，體重指數(shù)（BMI）<27kg/m2的患者通過極低熱量飲食減重5%，約七成可實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解。藥物方面需個(gè)體化治療，博士表示，二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）療效一般，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）適用于胰島素抵抗者，而胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）在不同BMI患者中效果相對(duì)一致。借助C肽水平評(píng)估胰島功能，有助于判斷是否需使用胰島素。未來方向包括更細(xì)化的臨床分型和精準(zhǔn)治療模型開發(fā)[1]。

二、酮癥傾向糖尿病（KPD）：真假DKA，一眼識(shí)別難

Priya Vellanki博士帶來的第二場演講聚焦“酮癥傾向型糖尿病”（KPD），這是一種會(huì)以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發(fā)病，但非1型糖尿病的特殊亞型。

其特點(diǎn)主要是：

• 多發(fā)于非裔美國男性[2]；

• 初始常以DKA入院，需胰島素救急；

• 后期竟可能不再依賴胰島素。

圖2：KPD的人口學(xué)分布

這類患者常被誤診為1型糖尿病。但如果檢測發(fā)現(xiàn)抗體陰性、C肽水平保留（>1ng/mL），且發(fā)病誘因不明確，就要高度懷疑KPD[3]。

治療上，急性期使用胰島素，緩解后可嘗試轉(zhuǎn)為二甲雙胍或SGLT2i維持血糖，期間需定期監(jiān)測C肽，動(dòng)態(tài)評(píng)估胰島功能。

KPD在兒童中也不少見[4]，約7.3%的新發(fā)T2DM兒童以DKA起病，其中一半為KPD，但約七成仍需長期胰島素，提示其進(jìn)展可能年齡相關(guān)。

三、肝病+糖尿病：藥怎么選？這是一門技術(shù)活

肝病患者常被低估糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而Thomas Jensen博士揭示：終末期肝病患者中，糖尿病患病率高達(dá)30%[5]，并嚴(yán)重影響移植機(jī)會(huì)與生存率。

難點(diǎn)在哪？

1.糖化血紅蛋白（HbA1c）受貧血、輸血影響大，易低估血糖；

2.果糖胺亦不穩(wěn)定，推薦使用連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）；

3.藥物選擇必須參考Child-Pugh評(píng)分，以評(píng)估肝功能殘余。

圖3：使用持續(xù)血糖監(jiān)測評(píng)估維持性透析患者的血糖狀況

治療上，需根據(jù)Child-Pugh分級(jí)管理：Child A級(jí)（代償期）患者可安全使用二甲雙胍、DPP-4i、SGLT2i和GLP-1RA，部分藥物還可能改善肝纖維化；Child B/C級(jí)（失代償期）則推薦使用胰島素，避免使用磺脲類和吡格列酮[6]。

此外，肝移植候選者需謹(jǐn)慎控糖，減少糖皮質(zhì)激素；門靜脈高壓患者應(yīng)慎用SGLT2i。糖尿病合并肝病患者還應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行肝癌篩查。

四、腎病+糖尿病：血糖控制不能靠HbA1c說了算

Jeffrey Berns博士指出，終末期腎病合并糖尿病患者的HbA1c指標(biāo)嚴(yán)重失真，由于貧血、EPO治療等因素，可能誤導(dǎo)治療決策。

圖4：2022年KDIGO（國際腎臟病組織）指南中關(guān)于糖尿病患者血糖控制目標(biāo)的個(gè)體化決策框架

鑒于此，傳統(tǒng)依賴HbA1c的評(píng)估方式面臨挑戰(zhàn)，需要更可靠的方法來指導(dǎo)血糖管理。

怎么辦？

• 使用CGM監(jiān)測血糖成為主流；

• 設(shè)置目標(biāo)范圍內(nèi)血糖時(shí)間（TIR）>50%；

• HbA1c目標(biāo)適當(dāng)放寬到7%~8%，避免過度控制。

在終末期腎病合并糖尿病患者的治療中，藥物選擇需格外謹(jǐn)慎。在藥物選擇上，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）顯著下降患者禁用二甲雙胍，磺脲類亦應(yīng)慎用。相對(duì)更安全的是DPP-4i（如利格列汀無需調(diào)整）、格列奈類。GLP-1RA適用于透析患者，研究顯示其可降低23%死亡率；SGLT2i雖降糖作用有限，但可能保留心血管獲益。

小結(jié)

正如會(huì)議主持人Billings博士總結(jié)：“T2DM在不同人群中的表現(xiàn)有極大差異，治療必須回歸病理本源，走向個(gè)體化和精準(zhǔn)化。”

本次專題會(huì)不僅刷新了我們對(duì)“瘦人也得糖尿病”的認(rèn)識(shí)，也提醒我們?cè)诤喜⑵鞴俟δ苷系K時(shí)要格外謹(jǐn)慎選擇藥物和血糖指標(biāo)。未來，醫(yī)學(xué)界還需開發(fā)更智能的預(yù)測工具、評(píng)估手段以及跨學(xué)科管理模型，為這些“被忽視的糖尿病群體”提供更安全有效的治療路徑。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zou, Wenying et al. “Diabetes remission after a lifestyle-medicine intervention on type 2 diabetes in lean and obese Chinese subjects: a prospective study.”Annals of palliative medicine vol. 11,4 (2022): 1462-1472. doi:10.21037/apm-22-369

[2] Winter, W. E., Maclaren, N. K., Riley, W. J., Clarke, D. W., Kappy, M. S., & Spillar, R. P. (1987). Maturity-onset diabetes of youth in black Americans. The New England Journal of Medicine, 316(6), 285-291.

[3] Satomura A, Oikawa Y, Sato H, Takagi S, Yamashita T, Shimada A. A patient with ketosis-prone type 2 diabetes showing nearly normalized glucose tolerance after recovery from severe diabetic ketoacidosis. Diabetol Int. 2022 Jul 28;14(1):109-113. doi: 10.1007/s13340-022-00599-6. PMID: 36636160; PMCID: PMC9829925.

[4] Kikani, Nupur, and Ashok Balasubramanyam. “Remission in Ketosis-Prone Diabetes.” Endocrinology and metabolism clinics of North America vol. 52,1 (2023): 165-174. doi:10.1016/j.ecl.2022.06.005

[5] Miyamoto Y, Honda A, Yokose S, Nagata M, Miyamoto J. The Effects of SGLT2 Inhibitors on Liver Cirrhosis Patients with Refractory Ascites: A Literature Review. J Clin Med. 2023 Mar 14;12(6):2253. doi: 10.3390/jcm12062253. PMID: 36983252; PMCID: PMC10056954.

[6] Miyamoto Y, Honda A, Yokose S, Nagata M, Miyamoto J. The Effects of SGLT2 Inhibitors on Liver Cirrhosis Patients with Refractory Ascites: A Literature Review. J Clin Med. 2023 Mar 14;12(6):2253. doi: 10.3390/jcm12062253. PMID: 36983252; PMCID: PMC10056954.

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責(zé)任編輯丨小林

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