一、病例簡(jiǎn)介

患者：女，45歲。術(shù)前診斷：右腎癌并下腔靜脈癌栓，擬在全麻下行右腎癌根治術(shù)。術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能未見(jiàn)明顯異常，血壓120/80mmHg，心率72次/min。

入室后，監(jiān)測(cè)左橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓和右頸內(nèi)靜中心靜脈壓。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后實(shí)施控制呼吸，手術(shù)開(kāi)始，開(kāi)腹后應(yīng)用硝普鈉3.0ug/(kg.min）靜脈泵注，控制降壓，平均動(dòng)脈壓（MAP)MH 100mmHg降至60mmHg，維持40分鐘后心率漸升高達(dá)140次/min,MAP升至90mmHg，將硝普鈉劑量提高到6.0ug/(kg.min），無(wú)明顯效果后再次提高到12ug/(kg.min），同時(shí)靜注普萘洛爾1mg，并追加1mg，血壓與心率出現(xiàn)降低趨勢(shì)。15分鐘后心率又以升高135次/分，MAP100mmHg,故提高硝普鈉達(dá)18ug/(kg.min），分次靜注普羅帕酮兩次，每次35mg，共70㎎，8分鐘后血壓驟然降低至45/22mmHg、心率急速減慢至28次/分，繼之病人發(fā)生室顫。立即行電擊除顫、胸外按壓等復(fù)蘇措施，約5分鐘后患者心跳恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)，后續(xù)手術(shù)過(guò)程順利，病人術(shù)后無(wú)麻醉并發(fā)癥及意外情況發(fā)生 ，麻醉恢復(fù)室觀察1小時(shí)后送回病房。

二、麻醉過(guò)程分析及存在問(wèn)題

1. 硝普鈉的使用問(wèn)題

①劑量過(guò)高且調(diào)整過(guò)快：

初始劑量 3.0 μg/(kg·min)，已屬較高劑量【成人常規(guī)起始劑量為 0.5 μg/(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以0.5 μg/(kg·min)遞增，常用維持劑量為3 μg/(kg·min)】。后續(xù)迅速增至 6.0 → 12 → 18 μg/(kg·min)，遠(yuǎn)超最大推薦劑量通常 ≤ 10 μg/(kg·min)）。

硝普鈉代謝產(chǎn)物（氰化物）可能導(dǎo)致毒性，尤其長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用（> 4 μg/(kg·min) 持續(xù)數(shù)小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加）。

②降壓目標(biāo)過(guò)于激進(jìn)：
MAP 從 100 mmHg 降至 60 mmHg（降幅 40%），可能導(dǎo)致器官（尤其是心臟、腎臟）灌注不足，引發(fā)反射性心動(dòng)過(guò)速。

2. 心率控制不當(dāng)

反射性心動(dòng)過(guò)速處理欠妥：
硝普鈉擴(kuò)張血管后，機(jī)體通過(guò)交感激活代償（心率↑），此時(shí)單純追加普萘洛爾（β阻滯劑）可能加重心臟抑制，且未解決容量不足或麻醉深度問(wèn)題。
后續(xù)使用普羅帕酮（Ic類(lèi)抗心律失常藥）進(jìn)一步抑制心肌收縮力，與β阻滯劑疊加，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和室顫。

3. 容量管理及麻醉深度

①可能忽略術(shù)中容量狀態(tài)：
長(zhǎng)時(shí)間低MAP（60 mmHg）可能影響靜脈回流，CVP監(jiān)測(cè)未提及具體數(shù)值，需評(píng)估是否容量不足。

②麻醉深度不足：

未提及吸入或靜脈麻醉藥調(diào)整，疼痛/應(yīng)激可能導(dǎo)致交感亢進(jìn)。

4.更合理的麻醉管理方案

①. 控制性降壓策略優(yōu)化
目標(biāo)MAP更合理：維持 65-75 mmHg（而非60 mmHg），避免過(guò)度降壓。
替代硝普鈉或聯(lián)合用藥： 硝酸甘油（0.5-5 μg/(kg·min)）：心肌氧耗更低，反射性心動(dòng)過(guò)速較輕。
聯(lián)合α+β阻滯劑（如烏拉地爾）或 鈣通道阻滯劑（尼卡地平），減少交感反射。

②. 心率管理

優(yōu)先加深麻醉：增加瑞芬太尼或吸入麻醉藥（如七氟烷），抑制交感反應(yīng)。

謹(jǐn)慎使用β阻滯劑：
若需用藥，選擇短效藥物（如 艾司洛爾0.5 mg/kg 推注，后50-200 μg/(kg·min) 維持），避免普萘洛爾的長(zhǎng)效抑制。
避免普羅帕酮：Ic類(lèi)藥物在交感亢進(jìn)時(shí)可能促心律失常。

③. 循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持
加強(qiáng)容量監(jiān)測(cè)：結(jié)合CVP、每搏量變異度（SVV）或超聲評(píng)估容量狀態(tài)。
備用升壓藥物：如去甲腎上腺素（0.05-0.1 μg/(kg·min)）預(yù)防頑固性低血壓。

④. 應(yīng)急準(zhǔn)備
提前備好除顫儀，尤其大劑量血管活性藥物使用時(shí)。
氰化物中毒預(yù)案：如硝普鈉使用 > 2小時(shí)或劑量大，可靜注硫代硫酸鈉（150 mg/kg）。

三、總結(jié)

本例主要問(wèn)題在于硝普鈉劑量過(guò)大、降壓過(guò)猛，且未妥善處理反射性心動(dòng)過(guò)速（β阻滯劑+普羅帕酮的疊加抑制）。更合理的方案是：

1. 階梯式調(diào)整降壓藥物（如硝酸甘油+尼卡地平），避免硝普鈉單藥大劑量應(yīng)用。

2. 優(yōu)先加深麻醉而非依賴抗心律失常藥。

3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)容量和心肌灌注，備好血管活性藥物支持。

術(shù)后無(wú)并發(fā)癥屬幸運(yùn)，但術(shù)中室顫風(fēng)險(xiǎn)極高，需引以為戒。

聲明:

本文目的旨在提醒各位同行以此為鑒，避免不必要的醫(yī)療糾紛，由于認(rèn)知有限，觀點(diǎn)難免有錯(cuò)誤之處，希望各位專(zhuān)家同行給予批評(píng)指正，謝謝！