放射治療——腫瘤治療的利器（二十五）

上期我們聊到圖像引導體部伽瑪刀的圖像引導有哪幾種方式，今天我們接著聊聊治療膽管細胞性肝癌術后肝左葉內多發轉移病灶能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療的問題。

我們多次說到圖像引導體部伽瑪刀是一種精準放射治療，不開刀就能達到外科手術切除的效果。也多次聊到圖像引導體部伽瑪刀有其獨特的劑量學優勢，主要有以下幾個劑量學特點：（1）有類似質子線的Bragg峰和放射性粒子植入劑量分布的雙重特點，靠近處方劑量線的等劑量曲線相互緊貼（一般以50%等劑量曲線為處方劑量線），說明從高劑量區到低劑量區劑量跌落非常迅速，有利于保護腫瘤周圍正常組織器官免受大劑量照射；（2）大靶區和不規則靶區內高劑量區域還有類似“空間分割”和“劑量雕刻”的劑量分布特點。

而對于膽管細胞性肝癌術后肝左葉內多發轉移病灶的患者而言，只要患者正常肝組織大于700ml，肝功能Child-pugh分級A級，血常規白細胞和血小板正常，病人能夠配合治療體位，體位固定良好的情況下，我們就可以考慮選用圖像引導體部伽瑪刀治療。治療期間可以酌情給予保肝和保護食道、胃腸粘膜藥物治療。

下面來看看一例擬選用圖像引導體部伽瑪刀治療的實際的病例。

患者男，72歲。診斷：膽管細胞性肝癌術后伴肝內轉移，Child-pugh評分7分，A級。

計劃從2025年7月3日開始針對肝左葉數枚轉移病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。因病灶位于肝左葉，而所用圖像引導體部伽瑪刀放射源從上面多源旋轉聚焦原理聚焦于病灶，患者歲數較大，為了減少正常肝組織受照射劑量，故患者采用仰臥位，用真空負壓袋固定患者，增強CT掃描定位獲取平掃和3個時相計劃用CT影像數據，在安裝有治療計劃系統軟件的專用電腦上，分別在不同時相的定位CT影像上仔細勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和肝臟（本例患者肝組織體積1146ml）以及胃、食管、心臟等危及器官，通過邏輯運算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是評估腫瘤動度），適當外擴ITV形成PTV（外擴3mm后體積133ml），靠近食管處適當修回。布靶點，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形），（如圖1所示）。280cGy/次，每天一次，周一到周五治療，6次后重新定位，調整治療計劃，再行8次，共14次。

通過劑量體積直方圖評估治療計劃。當以50%等劑量曲線為處方劑量線時，每次280cGy時，6次1680cGy時，肝臟平均劑量為1092cGy，食管1最大劑量為1613cGy，食管2最大劑量為2320cGy，故治療期間給予保肝和食道胃粘膜保護劑。并囑咐患者進食時細嚼慢咽，飲食清淡，不吃辛辣生硬食物。

（附注：圖2為靶點數量和權重；圖3為每次治療時間；圖4為劑量體積直方圖。）

圖1從外到內，不同顏色分別對應45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線

圖2 為了使肝臟受照射劑量盡可能少，故本計劃共用直徑為30mm準直器（靶點）12個，每個靶點權重不同，目的是使處方劑量線盡可能和病灶適形。

圖3 以50%等劑量曲線為處方劑量線、每次處方劑量280cGy，每個靶點每次治療時間（秒）

圖4 劑量體積直方圖顯示：當以50%等劑量曲線為處方劑量線時，每次280cGy時，6次1680cGy時，肝臟平均劑量為1092cGy，食管1最大劑量為1613cGy，食管2最大劑量為2320cGy

該例患者的治療效果尚待治療結束后的隨訪評估。

好了，今天就聊到這里，期待下次再會。

作者：李崇國

作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院

審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員

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