*僅供醫學專業人士閱讀參考

在臨床診療中，一些罕見疾病常因癥狀隱匿或與常見疾病相似而被誤診……

撰文 | 吳櫻

今天要為大家分享的是一例發表在BMC Infectious Diseases的個案病例[1]，患者為一名56歲的中國女性，6年前毫無征兆地出現間歇性腹瀉（每日約10次）、腹痛及中度發熱癥狀。她在當地醫院就診時被懷疑為潰瘍性結腸炎（UC），并接受了美沙拉嗪和益生菌的治療，癥狀輕微改善，于是三周后患者停止治療。

此后，患者每年仍會發作1-2次嚴重腹瀉，不過經支持和對癥治療后癥狀能有所緩解。此次入院前5天，患者腹瀉、發熱（39°C）和劇烈腹痛再次襲來，于醫院就診治療，但最終卻發現病因竟不是UC，那到底是什么原因導致呢，讓我們一起來看一下。

病例回顧：6年腹瀉謎團

?體格檢查及實驗室結果：入院時，患者生命體征正常。腹部檢查未見異常，肝脾無腫大，無腹部壓痛或反跳痛。糞便檢查發現綠色瓣膜樣黏液，伴有大量白細胞和膿細胞，但艱難梭菌毒素和酵母樣真菌檢測均為陰性。

?血常規結果顯示：白細胞計數正常（5.26 ×109/L），淋巴細胞計數為1.34×109/L，血紅蛋白濃度為129g/L，血小板計數為194×109/L。血液炎癥指標方面，白細胞介素6為42.36pg/ml，C反應蛋白（CRP）為15.50mg/L，均輕度升高。而降鈣素原水平則保持正常（0.03ng/ml）。

?流式細胞術檢測顯示：患者CD4+T細胞計數輕度降低（227個細胞/μl），CD8+T細胞計數為109個細胞/μl，B細胞計數為167個細胞/μl。此外，肝腎功能檢查均顯示正常。

?血清學檢測顯示：人類免疫缺陷病毒檢測為陰性。免疫球蛋白水平也處于正常范圍。同時，提取核抗原抗體和抗核抗體的檢測結果均為陰性。多次糞便培養均未發現異常。患者外周血中EB病毒脫氧核糖核酸（DNA）載量為4.93×102copies/ml)，在咽分泌物中也檢測到更高的EB病毒DNA載量（6.34×104copies/ml）。

進一步腹部CT掃描顯示

?降結腸、乙狀結腸及上直腸壁增厚和腫脹（圖1A，白色箭頭）及鄰近腸系膜淋巴結腫大。

?胃腸道內鏡檢查顯示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛（圖1B和C）。

?末端回腸及結腸右半部多處瘢痕、降結腸及乙狀結腸黏膜充血、腫脹伴糜爛（圖1D和E）。

?結腸黏膜活檢病理顯示黏膜慢性炎癥活動及局灶性微組織增生伴淋巴細胞浸潤（圖1F）。

圖1：A-腹部計算機斷層掃描結果；B~E-胃腸鏡檢查結果；F-結腸黏膜活檢病理檢查結果

Q

看到這里你是否對疾病診斷有頭緒了呢？CT和內鏡下的炎癥、潰瘍性變化以及結腸黏膜活檢病理到底在提示什么？

最后對結腸組織進行宏基因組二代測序分析，結果顯示有1252條序列讀數與EB病毒匹配，8條序列讀數與人類β皰疹病毒6B匹配。在結腸組織中檢測到EB病毒編碼的小RNA（EBER）1/2原位雜交（ISH）陽性（20個/高倍視野）（圖2，箭頭所示）。

此外，未發現克隆性T細胞受體基因擴增峰的證據。最終患者診斷為慢性活動性EB病毒感染相關性結腸炎。

圖2 結腸組織中EB病毒編碼的小RNA1/2原位雜交（20個高倍視野）（箭頭所示）

患者接受了地塞米松（5mg/天）和阿昔洛韋的治療，其腹瀉發作逐漸減少，體溫恢復正常。一周后患者出院，建議在血液科和感染科進行隨訪。然而，患者出院后未定期隨訪。一年后，患者因復發性腹瀉、腹痛、發熱及便血再次入院當地醫院。

結腸鏡檢查同樣顯示多處瘢痕，黏膜明顯充血及水腫，并有散在的片狀潰瘍。升結腸病變活檢顯示黏膜表面糜爛、炎性壞死滲出、隱窩減少、黏膜下出血及淋巴細胞和漿細胞浸潤。未進行免疫組化。給予地塞米松治療，患者癥狀改善后出院。再次建議出院后在血液科門診隨訪。

CAEBV結腸炎vs IBD：相似表象下的鑒別難題

CAEBV結腸炎在臨床上極為罕見，其癥狀與炎癥性腸病（IBD）高度相似，這也是導致誤診的關鍵原因。腹瀉和腹痛是二者共有的常見癥狀，但CAEBV結腸炎患者更易出現發熱、肝脾腫大和淋巴結腫大等全身癥狀。

在實驗室指標方面：雖然CAEBV結腸炎和IBD患者的紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白水平和EBV抗體水平都會升高，但CAEBV結腸炎患者的血清EBVDNA和鐵蛋白水平顯著更高，且多數患者血清EBV DNA載量超105/ml。

內鏡下：CAEBV結腸炎患者的結腸和小腸會出現多種炎癥、潰瘍或黏膜損傷形態，潰瘍通常較小、淺且不規則、分散分布，不過也可能存在較大較深的潰瘍。本病例中，該患者住院期間結腸鏡顯示結腸充血、腫脹和糜爛伴瘢痕樣改變，無潰瘍；而當地醫院后續檢查卻發現了多處潰瘍，這或許與疾病嚴重程度、病程及治療反應有關。

組織學表現上：CAEBV結腸炎主要是黏膜淋巴漿細胞浸潤和局部隱窩結構紊亂，這在潰瘍性結腸炎中也可能出現，甚至還可能呈現克羅恩病樣特征，如腸壁透壁性炎癥、裂隙樣潰瘍和淋巴樣聚集，但無肉芽腫或慢性結締組織改變。此外，IBD患者使用免疫抑制劑可能引發EBV再激活，進而干擾CAEBV結腸炎的診斷。

在本病例中，UC合并EBV感染是主要鑒別診斷方向，UC的組織學表現如隱窩變形、基底漿細胞增多、上皮增生和杯狀細胞減少等非特異性特征與該患者的淋巴細胞增多有所不同，而EBER-ISH檢測對確診CAEBV結腸炎至關重要，只是目前EBER陽性細胞百分比的診斷閾值尚未統一。

治療反思：臨床應對策略

CAEBV是一種可能危及生命的疾病，部分患者會發展為淋巴瘤或白血病。抗病毒治療效果尚不明確，阿昔洛韋在原發性感染早期可能有效，更昔洛韋聯合潛伏感染細胞中EBV蛋白激酶表達誘導劑（如硼替佐米）或許能促使細胞死亡，但目前缺乏有力證據和指南推薦。本病例中因無禁忌證嘗試使用了阿昔洛韋，患者癥狀改善后出院。

免疫抑制治療（如皮質類固醇、環孢素或硫唑嘌呤）僅能暫時緩解癥狀，免疫調節治療/T細胞靶向治療（如干擾素-α、羥基脲和來那度胺）效果不佳，化療也只能減輕病情而無法實現完全緩解，目前認為造血干細胞移植是唯一可能治愈的方法。

本病例患者前期使用美沙拉嗪治療3周后腹瀉癥狀減輕，可能是因其抑制炎癥和調節腸道菌群的作用，且患者每年嚴重腹瀉發作次數相對較少，推測可能與其免疫功能未嚴重受損有關。臨床醫生在遇到類似癥狀且常規治療效果不佳時，不能局限于常見疾病診斷，務必綜合考慮患者癥狀、實驗室檢查、內鏡及組織病理學結果。

參考文獻：

[1]Liang M, Qu J. Chronic active Epstein?Barr virus colitis, a rare cause of recurrent diarrhea in an immunocompetent female: a case report. BMC Infect Dis. 2025 Jan 9;25(1):50.

醫學界急診重癥領域交流群正式開放！

加入我們吧！

本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：葉子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。