在數(shù)字浪潮席卷全球的背景下，中國的醫(yī)療保障體系正經(jīng)歷一場由數(shù)據(jù)深度驅動、以人民健康福祉為核心的深刻變革。近日，于全球數(shù)字經(jīng)濟大會“中國數(shù)據(jù)街”高質量發(fā)展論壇上，一項具有劃時代意義的醫(yī)療支付改革成果——?全國首個“醫(yī)保+商保”清分結算中心?在北京西城區(qū)正式上線運行。這不僅是一個技術平臺的成功落地，更是中國醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的一次重大飛躍，標志著中國醫(yī)療保障體系正式開啟了?“醫(yī)保直接結算”、“基金即時結算”、“醫(yī)保商保同步結算”?三位一體的“三結算”新時代。

同步結算：醫(yī)保與商保的深度融合

長期以來，我國醫(yī)療保障體系的快速發(fā)展，在覆蓋廣度、保障深度上取得了舉世矚目的成就。然而，在支付環(huán)節(jié)，一些深層次的痛點始終困擾著各方：參保群眾在享受基本醫(yī)保報銷后，如需商業(yè)保險賠付，往往面臨?手續(xù)繁瑣、材料重復提交、等待周期長?的“二次理賠”困境；醫(yī)藥企業(yè)普遍遭受?醫(yī)保回款周期漫長?的資金壓力，影響研發(fā)投入和市場活力；醫(yī)療機構則需?墊付巨額醫(yī)保資金?，承受著沉重的現(xiàn)金流負擔；商業(yè)保險公司在理賠核驗上也面臨?信息不對稱、效率低下、欺詐風險高等?挑戰(zhàn)。

與此同時，國家醫(yī)保局歷經(jīng)數(shù)年建設，已成功搭建起全球規(guī)模最大的醫(yī)療保障信息平臺。這個平臺匯聚了?13.3億參保群眾?、?37.6萬種藥品耗材?以及每年約?600億盒藥品?的龐大海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，支撐著全國每年約?3萬億元、100億人次?的醫(yī)保費用收支與結算。如何安全、合規(guī)、高效地挖掘這座“數(shù)據(jù)金礦”的價值，使之服務于制度優(yōu)化和便民利企，成為新時代醫(yī)保改革的重大課題。

正是在這樣的背景下，“醫(yī)保+商保”清分結算中心應運而生。2024年12月，國家醫(yī)保局批復同意北京市西城區(qū)作為試點，探索建設該中心。其核心使命，便是通過建立安全、高效的機制，實現(xiàn)?醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險數(shù)據(jù)的合規(guī)互通與價值釋放?，并依托其?“同步結算、產品精算、智能核保、高效核賠”?四大核心功能，系統(tǒng)性解決上述痛點，開啟支付領域的“同步結算”革命。

日前，在北京協(xié)和醫(yī)院內，市民李女士購買了一款住院原研藥，在醫(yī)院收費窗口使用醫(yī)保碼完成了基本醫(yī)保報銷后，她選擇使用商保碼繼續(xù)支付剩余費用，不到30秒時間，就完成“醫(yī)保、商保”一站式同步結算，這也是全國首個醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保直賠案例。

值得關注的是，在不久之前國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇在新聞發(fā)布會上強調，醫(yī)保與商保將從“保障范圍、數(shù)據(jù)、結算、監(jiān)管”四個關鍵領域深化協(xié)同。特別是在結算協(xié)同方面，國家醫(yī)保局表示將探索推動基本醫(yī)保和商保的同步結算，通過共享數(shù)據(jù)實現(xiàn)購買相應商保的患者在醫(yī)療機構端能夠實現(xiàn)同步結算。這也意味著參保患者在就醫(yī)時可享受“醫(yī)保+商保”一站式實時結算服務，無需二次提交材料或墊付資金，實現(xiàn)“零跑腿、零等待、零墊資”的就醫(yī)體驗，系統(tǒng)性解決傳統(tǒng)支付環(huán)節(jié)的痛點。需要注意的是，同步結算的意義遠不止于便利患者，它通過賦能商業(yè)保險提升風控和服務效率、促進多層次保障體系深度融合、釋放醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，實現(xiàn)了從患者便利到產業(yè)升級的系統(tǒng)性變革。

直接結算：破解藥企回款難，重塑醫(yī)藥供應鏈生態(tài)

如果說同步結算主要面向患者（終端支付）和商保（補充支付），那么“醫(yī)保直接結算”則聚焦于醫(yī)藥產業(yè)鏈的上游——解決長期困擾醫(yī)藥企業(yè)的“回款慢”頑疾。?

在傳統(tǒng)的“醫(yī)院采購-醫(yī)保結算”模式下，醫(yī)療機構（醫(yī)院）向醫(yī)藥企業(yè)采購藥品和耗材后，醫(yī)藥企業(yè)需要等待醫(yī)療機構完成對患者的服務、醫(yī)保報銷流程以及醫(yī)保經(jīng)辦機構向醫(yī)療機構撥付醫(yī)保基金后，才能從醫(yī)院收到貨款。這個鏈條環(huán)節(jié)多、周期長，?平均回款周期長達6個月甚至更久?。這給醫(yī)藥企業(yè)，尤其是中小型企業(yè)和創(chuàng)新藥企帶來了巨大的?資金占用壓力和融資成本?，嚴重影響了企業(yè)的研發(fā)投入、生產積極性以及市場供應的穩(wěn)定性，成為制約醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展的瓶頸之一。醫(yī)療機構雖非惡意拖欠，但因醫(yī)保基金撥付本身的滯后性，也承受著墊付資金的壓力。?

為破解這一難題，國家醫(yī)保局大力推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。2024年12月14日召開的全國醫(yī)療保障工作會議明確提出戰(zhàn)略目標；?2025年全國基本實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結算；到2026年，直接結算模式將在全國范圍內全面實現(xiàn)?。這標志著國家層面決心徹底打通回款堵點。

截至目前，內蒙古、江西、海南、廣西、湖北等多省已推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，醫(yī)藥企業(yè)回款周期從平均6個月減少為不到30天，回款壓力大幅減輕。

以江西省為例，截至2024年底，全省12個統(tǒng)籌區(qū)已全面實行國談藥直接結算，累計為3983家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結算203.45億元，貨款結算周期從6個月縮減至30天左右。一藥品公司相關負責人在接受記者采訪時表示：“醫(yī)保基金直接結算后，我們每月都能及時、穩(wěn)定地收到回款，有效促進了企業(yè)資金高效流動，企業(yè)運營效率提高了，沒了后顧之憂，可以將更多的資金投入到其他醫(yī)療服務創(chuàng)新，實現(xiàn)更高質量發(fā)展。”

醫(yī)保直接結算不僅緩解了藥企的資金壓力，還為醫(yī)療機構帶來了便利。以往，醫(yī)院需要墊付大量資金用于藥品和耗材采購，資金周轉壓力巨大。而通過醫(yī)保直接結算，醫(yī)院的資金壓力得到緩解，能夠更好地專注于醫(yī)療服務。據(jù)內蒙古一家大型醫(yī)藥企業(yè)介紹，集采前后回款周期縮短300天左右，僅此一項就為企業(yè)每年節(jié)省4000多萬元的資金成本。

即時結算：基金撥付“零時差”，激活醫(yī)療體系現(xiàn)金流

在實現(xiàn)醫(yī)保直接結算的基礎上，國家醫(yī)保局進一步推動醫(yī)保支付方式的革新，提出了“即時結算”的新目標。所謂即時結算，指的是醫(yī)療機構申報后，醫(yī)保基金能夠在極短的時間內完成審核并撥付資金，真正實現(xiàn)了“現(xiàn)付”模式，大幅提升了醫(yī)保基金的使用效率。

2025年1月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關于推進基本醫(yī)保基金即時結算改革的通知》，明確了到2025年底，全國約80%的統(tǒng)籌地區(qū)應基本實現(xiàn)醫(yī)保基金的即時結算；而到2026年底，這一改革將覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)。根據(jù)規(guī)定，從定點醫(yī)藥機構提交結算申請截止次日起，醫(yī)保基金撥付時限不得超過20個工作日。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均被納入此次即時結算改革范圍之內。

在此之前，我國醫(yī)保基金對醫(yī)療機構的結算主要采取“后付制”模式。參保患者出院時只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷的部分則由醫(yī)院匯總并在次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出支付申請。隨后，醫(yī)保部門需要大約30個工作日進行審核和撥付。因此，一筆醫(yī)保應付費用通常需要至少60天才能到賬，這對醫(yī)療機構的資金周轉造成了不小的挑戰(zhàn)。

為了解決這個問題，自2025年7月起，我國開始全面啟動醫(yī)保基金即時結算工作，并逐步推廣至全國。這不僅顯著縮短了結算周期，也緩解了醫(yī)療機構長期面臨的墊資壓力，增強了其運營的流動性。

為了順利推進這項改革，各省市紛紛采取試點先行、逐步推廣的方式。例如，湖北省在4月底前，已在武漢、襄陽等7個試點統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)了即時結算，并準備全省推廣。河南省也在鄭州市、安陽市試點成功的基礎上，于3月14日在更多地區(qū)上線運行醫(yī)保即時結算服務。

部分地區(qū)還探索了日撥、月結的新模式以加速資金流轉。河北省將原有的“月結算、年清算”調整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”，并將月結撥付時間縮短至15個工作日。福建省則基于廈門市的試點經(jīng)驗，在保留“月結算、年清算”的基礎上增加了日申報日撥付的服務，確保定點醫(yī)藥機構能迅速獲得結算費用。

據(jù)統(tǒng)計，全國各地的180個統(tǒng)籌地區(qū)選擇了增加撥付頻次的結算方式，結算時限為醫(yī)療費用發(fā)生后的1-7個工作日；223個統(tǒng)籌地區(qū)通過壓縮月結算周期來提高效率，結算時限為定點醫(yī)藥機構申報截止后的20個工作日以內；另有19個統(tǒng)籌地區(qū)采用按月預撥的方式，在醫(yī)療費用發(fā)生前預先撥付一定資金給定點醫(yī)藥機構。

國家醫(yī)保局表示，通過即時結算機制的建立，可以持續(xù)向定點醫(yī)藥機構注入流動資金，增強其現(xiàn)金流支撐能力，從而助力醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的提質增效，促進醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展，最終實現(xiàn)“快給錢、快賦能”的政策目標。

隨著2030年多層次醫(yī)療保障體系目標的臨近，“三結算”時代揭開的只是序幕。當基本醫(yī)保、商保、醫(yī)療救助、慈善互助在數(shù)據(jù)中樞實現(xiàn)無縫銜接時，“讓數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑腿”的中國式醫(yī)療支付新范式，將為全球醫(yī)療保障改革提供怎樣的東方智慧？答案已在路上。

來源 | 中國醫(yī)療保險 七月

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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