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“愈見例量”|k-ras突變型右半結腸癌腹腔轉移患者采用含左亞葉酸/5-FU同輸療法的綜合治療方案,實現PR

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前言

轉移和復發是導致結直腸癌患者死亡的主要原因。其中,腹膜是結直腸癌常見的轉移部位,僅次于肝轉移和肺轉移,但其預后卻遠差于肝轉移和肺轉移。結直腸癌腹膜轉移早期診斷困難,癥狀重,預后差1。本文介紹了一例k-ras突變型右半結腸癌腹腔轉移患者經多學科診療(MDT)討論,采用含左亞葉酸/5-氟尿嘧啶(5-FU)同輸療法的綜合治療方案,2個月即實現部分緩解(PR),以期為臨床實踐提供參考。

患者病例

基本情況

男性 ,65歲

病史情況

患者首次以腹脹及便秘半月來院。

基線檢查

腸鏡:進鏡至距肛約30cm處腸道略水腫,腸管僵硬,固定,無法繼續進鏡,上級醫師會診后考慮繼續進鏡發生穿孔風險高,患者家屬交代后退鏡,余所見大腸黏膜光滑,色澤正常。


圖1 腸鏡檢查

CT回報:雙肺見多發實性結節影,長徑范圍約8-16mm,較大者大小約16mm×14mm,位于右肺上葉后段,可見分葉征象,多發結節內伴小空洞影。回盲部及闌尾管壁增厚,局部管腔縮窄,粘膜面不光滑,增強掃描腫塊有強化。病變周圍脂肪內見多數條狀影及點狀小結節影。腹盆腔內可見較多積液,腹膜大網膜腸系膜增厚,可見片狀及結節獲軟組織密度影,增強后可見強化,較大者位于盆腔,大小約37mm×24mm(Se9,Im149)。腹膜后見稍大淋巴結影。肝內見多發稍低密度灶,增強可見模糊強化。雙肺多發結節,考慮轉移,隨診復查。回盲部及闌尾管壁不規則增厚,考慮惡性,結合鏡檢,伴盆腔多發轉移。腹膜后淋色結稍大。肝內多發結節,轉移。


圖2 基線影像學檢查

2024-12-11,腹腔穿刺術,病理檢測報告以及免疫細胞化學結果,符合腺癌細胞。

臨床診斷

  • 回盲腸惡性腫瘤T4N2M1c IVC期

  • 肺繼發惡性腫瘤

  • 腹膜繼發惡性腫瘤

  • 惡性腹水

2024-12-23,基因檢測提示:K-ras基因提示G12V突變;N-ras基因野生型;Braf基因野生型;Her-2基因野生型

治療經過

第一次MDT

會診意見:晚期一線治療,建議貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療

2025-1-12,行貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療(左亞葉酸,200mg/m2,q2w和氟尿嘧啶混合在同一個泵中同時輸注46-48小時)

2025-3-14(應用4個周期后復查),雙肺見多發實性結節伴空洞影,長徑范圍約8-20mm,大者位于右肺中葉(IM181),大小約20mm×18mm。回盲部及闌尾管壁增厚,局部管腔縮窄,粘膜面不光滑,增強掃描腫塊有強化。病變周圍見結節影,其內見鈣化密度影。膜盆腔內可見較多積液,腹膜大網膜腸系膜明顯增厚,可見片狀及結節狀軟組織密度影,增強后可見強化,較大者位于盆腔,大小約37mm×24mm(Se9,Im136)。腹膜后見稍大淋巴結影。肝內見多發稍低密度灶,增強可見模糊強化,大者長徑約15mm。與2024-12-10舊片對比:回盲部及闌尾占位較前略縮小,其內高密度影未見顯示,雙肺部分結節實性成分減少,空洞增大;腹膜盆腔積液減少


圖3 影像學檢查(2025-3-14)對比(2024-12-10)


圖4 影像學檢查(2025-3-14)對比(2024-12-10)


圖5 影像學檢查(2025-3-14)對比(2024-12-10)


圖6 影像學檢查(2025-3-14)對比(2024-12-10)

療效評估:部分緩解(PR)

第二次MDT

臨床診斷:回盲腸惡性腫瘤T4N2M1c IVC期;肺繼發惡性腫瘤;腹膜繼發惡性腫瘤;惡性腹水

會診評效:PR

會診意見:繼續當前治療

患者目前情況良好,KPS評分:90分,ECOG評分:1分

病例小結

患者經診斷為k-ras突變型右半結腸癌腹腔轉移,經MDT討論,晚期一線治療建議貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療(含左亞葉酸/5-FU同輸療法),2月后,療效評價為PR。第2次MDT會診建議繼續貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療(含左亞葉酸/5-FU同輸療法),患者目前情況良好,KPS評分:90分,ECOG評分:1分。

總結與思考

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。轉移和復發是導致患者死亡的主要原因,其中,腹膜是結直腸癌常見的轉移部位1。結直腸癌腹膜轉移的治療需要根據腫瘤負荷,選擇不同的多學科綜合治療模式。治療分為全身系統性治療與局部治療相結合。在臨床實踐中,化療仍是結直腸癌腹膜轉移治療的重要手段1。

該病例為k-ras突變型右半結腸癌腹腔轉移患者,標準兩藥聯合靶向治療效果明顯,為患者爭取了延長生存的機會,藥敏檢測可更好的指導治療決策的制定。其中,化療方案使用FOLFOX方案(含左亞葉酸/5-FU同輸療法)。左亞葉酸是不斷優化后的新型亞葉酸。在臨床治療中,其常與5-FU聯合使用發揮協同抗腫瘤的效果。左亞葉酸剔除非活性右旋,是亞葉酸的活性異構體,其向細胞轉運的能力優于亞葉酸,能更好地增強5-FU的活性,有效地提高無進展生存期(PFS)。相比鈣鹽,左亞葉酸鈉鹽的形式可避免藥物沉積。另外,與目前的傳統序貫方案相比,左亞葉酸和5-FU混合后同時輸注,可起到全程增強作用,同時減少輸液步驟、節省化療時間2,3。有研究探討了氟尿嘧啶為基礎治療方案(FOLFOX/FOLFIRI)聯合左鈉同時持續給藥與左鈣序貫給與的療效。結果提示,左鈉/5-FU組可以顯著提升中位PFS 7.5個月,提升中位OS 4.3個月4。無論臨床研究還是臨床實踐,均驗證了左亞葉酸/5-FU同時輸注治療方案能夠為mCRC患者帶來臨床獲益。

另外值得關注的是,對于晚期腫瘤患者而言,一旦一線治療出現疾病進展,后續治療方案的科學制定便成為臨床管理的核心與關鍵。因此,需要全面評估患者的疾病狀態、體能儲備、結合分子生物學特征等,最終形成兼顧療效與安全性的個體化診療策略,為患者爭取更好的生存獲益。

專家簡介


- 趙劍 教授 -

  • 遼寧省腫瘤醫院 結直腸外科二病區 副主任醫師 碩士研究生導師

  • 遼寧省生命科學學會結直腸肛門外科委員會委員

  • 遼寧省免疫學會中醫藥免疫分會委員

  • 遼寧省抗癌協會大腸癌專業委員會委員

  • 參加省課題1項,參研國家自然基金1項。以第一作者發表論文6篇,其中SCI收錄5篇

  • 參與出版《現代臨床大腸外科診療精要》一書,擔任編委。

  • 參與出版《消化系統腫瘤的診療要點》一書,擔任副主編。

參考文獻:

1. 中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會. 結直腸癌腹膜轉移診治專家共識(2025版). 中華胃腸外科雜志, 2025, 28(5): 441-449.

2. 石磊,付曉伶,張玨.伊立替康聯合5-氟尿嘧啶和左亞葉酸鈣治療晚期結腸癌臨床評價.中國藥業,2019,28(6):47-49.

3. 高亞杰,關小倩,楊海林,等.注射用左亞葉酸鈣聯合治療晚期胃癌和結直腸癌的Ⅱ期臨床研究.臨床腫瘤學雜志,2009,14(1):47-50.

4. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229.

編輯:Robert

審校:Robert

排版:Kenken

執行:Aurora

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