前言

轉移和復發是導致結直腸癌患者死亡的主要原因。其中，腹膜是結直腸癌常見的轉移部位，僅次于肝轉移和肺轉移，但其預后卻遠差于肝轉移和肺轉移。結直腸癌腹膜轉移早期診斷困難，癥狀重，預后差1。本文介紹了一例k-ras突變型右半結腸癌腹腔轉移患者經多學科診療（MDT）討論，采用含左亞葉酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同輸療法的綜合治療方案，2個月即實現部分緩解（PR），以期為臨床實踐提供參考。

患者病例

基本情況

男性 ，65歲

病史情況

患者首次以腹脹及便秘半月來院。

基線檢查

腸鏡：進鏡至距肛約30cm處腸道略水腫，腸管僵硬，固定，無法繼續進鏡，上級醫師會診后考慮繼續進鏡發生穿孔風險高，患者家屬交代后退鏡，余所見大腸黏膜光滑，色澤正常。

圖1 腸鏡檢查

CT回報：雙肺見多發實性結節影，長徑范圍約8-16mm，較大者大小約16mm×14mm，位于右肺上葉后段，可見分葉征象，多發結節內伴小空洞影。回盲部及闌尾管壁增厚，局部管腔縮窄，粘膜面不光滑，增強掃描腫塊有強化。病變周圍脂肪內見多數條狀影及點狀小結節影。腹盆腔內可見較多積液，腹膜大網膜腸系膜增厚，可見片狀及結節獲軟組織密度影，增強后可見強化，較大者位于盆腔，大小約37mm×24mm（Se9，Im149）。腹膜后見稍大淋巴結影。肝內見多發稍低密度灶，增強可見模糊強化。雙肺多發結節，考慮轉移，隨診復查。回盲部及闌尾管壁不規則增厚，考慮惡性，結合鏡檢，伴盆腔多發轉移。腹膜后淋色結稍大。肝內多發結節，轉移。

圖2 基線影像學檢查

2024-12-11，腹腔穿刺術，病理檢測報告以及免疫細胞化學結果，符合腺癌細胞。

臨床診斷

• 回盲腸惡性腫瘤T4N2M1c IVC期

• 肺繼發惡性腫瘤

• 腹膜繼發惡性腫瘤

• 惡性腹水

2024-12-23，基因檢測提示：K-ras基因提示G12V突變；N-ras基因野生型；Braf基因野生型；Her-2基因野生型

治療經過

第一次MDT

會診意見：晚期一線治療，建議貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療

2025-1-12，行貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療（左亞葉酸，200mg/m2，q2w和氟尿嘧啶混合在同一個泵中同時輸注46-48小時）

2025-3-14（應用4個周期后復查），雙肺見多發實性結節伴空洞影，長徑范圍約8-20mm，大者位于右肺中葉（IM181），大小約20mm×18mm。回盲部及闌尾管壁增厚，局部管腔縮窄，粘膜面不光滑，增強掃描腫塊有強化。病變周圍見結節影，其內見鈣化密度影。膜盆腔內可見較多積液，腹膜大網膜腸系膜明顯增厚，可見片狀及結節狀軟組織密度影，增強后可見強化，較大者位于盆腔，大小約37mm×24mm（Se9，Im136）。腹膜后見稍大淋巴結影。肝內見多發稍低密度灶，增強可見模糊強化，大者長徑約15mm。與2024-12-10舊片對比：回盲部及闌尾占位較前略縮小，其內高密度影未見顯示，雙肺部分結節實性成分減少，空洞增大；腹膜盆腔積液減少

圖3 影像學檢查（2025-3-14）對比（2024-12-10）

圖4 影像學檢查（2025-3-14）對比（2024-12-10）

圖5 影像學檢查（2025-3-14）對比（2024-12-10）

圖6 影像學檢查（2025-3-14）對比（2024-12-10）

療效評估：部分緩解（PR）

第二次MDT

臨床診斷：回盲腸惡性腫瘤T4N2M1c IVC期；肺繼發惡性腫瘤；腹膜繼發惡性腫瘤；惡性腹水

會診評效：PR

會診意見：繼續當前治療

患者目前情況良好，KPS評分：90分，ECOG評分：1分

病例小結

患者經診斷為k-ras突變型右半結腸癌腹腔轉移，經MDT討論，晚期一線治療建議貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療（含左亞葉酸/5-FU同輸療法），2月后，療效評價為PR。第2次MDT會診建議繼續貝伐珠單抗+FOLFOX方案化療（含左亞葉酸/5-FU同輸療法），患者目前情況良好，KPS評分：90分，ECOG評分：1分。

總結與思考

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。轉移和復發是導致患者死亡的主要原因，其中，腹膜是結直腸癌常見的轉移部位1。結直腸癌腹膜轉移的治療需要根據腫瘤負荷，選擇不同的多學科綜合治療模式。治療分為全身系統性治療與局部治療相結合。在臨床實踐中，化療仍是結直腸癌腹膜轉移治療的重要手段1。

該病例為k-ras突變型右半結腸癌腹腔轉移患者，標準兩藥聯合靶向治療效果明顯，為患者爭取了延長生存的機會，藥敏檢測可更好的指導治療決策的制定。其中，化療方案使用FOLFOX方案（含左亞葉酸/5-FU同輸療法）。左亞葉酸是不斷優化后的新型亞葉酸。在臨床治療中，其常與5-FU聯合使用發揮協同抗腫瘤的效果。左亞葉酸剔除非活性右旋，是亞葉酸的活性異構體，其向細胞轉運的能力優于亞葉酸，能更好地增強5-FU的活性，有效地提高無進展生存期（PFS）。相比鈣鹽，左亞葉酸鈉鹽的形式可避免藥物沉積。另外，與目前的傳統序貫方案相比，左亞葉酸和5-FU混合后同時輸注，可起到全程增強作用，同時減少輸液步驟、節省化療時間2,3。有研究探討了氟尿嘧啶為基礎治療方案（FOLFOX/FOLFIRI）聯合左鈉同時持續給藥與左鈣序貫給與的療效。結果提示，左鈉/5-FU組可以顯著提升中位PFS 7.5個月，提升中位OS 4.3個月4。無論臨床研究還是臨床實踐，均驗證了左亞葉酸/5-FU同時輸注治療方案能夠為mCRC患者帶來臨床獲益。

另外值得關注的是，對于晚期腫瘤患者而言，一旦一線治療出現疾病進展，后續治療方案的科學制定便成為臨床管理的核心與關鍵。因此，需要全面評估患者的疾病狀態、體能儲備、結合分子生物學特征等，最終形成兼顧療效與安全性的個體化診療策略，為患者爭取更好的生存獲益。

專家簡介

- 趙劍 教授 -

• 遼寧省腫瘤醫院 結直腸外科二病區 副主任醫師 碩士研究生導師

• 遼寧省生命科學學會結直腸肛門外科委員會委員

• 遼寧省免疫學會中醫藥免疫分會委員

• 遼寧省抗癌協會大腸癌專業委員會委員

• 參加省課題1項，參研國家自然基金1項。以第一作者發表論文6篇，其中SCI收錄5篇

• 參與出版《現代臨床大腸外科診療精要》一書，擔任編委。

• 參與出版《消化系統腫瘤的診療要點》一書，擔任副主編。

參考文獻：

1. 中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會. 結直腸癌腹膜轉移診治專家共識（2025版）. 中華胃腸外科雜志, 2025, 28(5): 441-449.

2. 石磊,付曉伶,張玨.伊立替康聯合5-氟尿嘧啶和左亞葉酸鈣治療晚期結腸癌臨床評價.中國藥業,2019,28(6):47-49.

3. 高亞杰,關小倩,楊海林,等.注射用左亞葉酸鈣聯合治療晚期胃癌和結直腸癌的Ⅱ期臨床研究.臨床腫瘤學雜志,2009,14(1):47-50.

4. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229.

編輯：Robert

審校：Robert

排版：Kenken

執行：Aurora

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