7月10日，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作。本次調(diào)整首次設(shè)立商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，與基本醫(yī)保目錄同步開放申報(bào)。罕見病用藥申報(bào)目錄可不受上市時(shí)間限制。

國(guó)家醫(yī)保局介紹，2025年藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判/競(jìng)價(jià)/協(xié)商和公布結(jié)果5個(gè)階段。藥品目錄調(diào)整工作不區(qū)分企業(yè)規(guī)模和所有制屬性，無論內(nèi)資外資、國(guó)企民企、中藥西藥，所有符合條件的藥品均一視同仁。

整體來看，本次調(diào)整方案與往年相比變化不大。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林接受記者采訪時(shí)指出，今年醫(yī)保目錄調(diào)整首次統(tǒng)一采取網(wǎng)上申報(bào)，涵蓋申報(bào)材料與談判材料，但工作方案基本上延續(xù)此前規(guī)則，包括續(xù)約規(guī)則也大同小異。“本次調(diào)整的最大亮點(diǎn)便是引入商保創(chuàng)新藥目錄，并允許與基本醫(yī)保藥品目錄并行申報(bào)。兩個(gè)目錄的審評(píng)、測(cè)算等專家體系彼此獨(dú)立，分別運(yùn)作。”

基本醫(yī)保目錄調(diào)整強(qiáng)調(diào)“保基本”原則，不限定申報(bào)藥品的治療領(lǐng)域，滿足各治療領(lǐng)域用藥需求，并對(duì)罕見病用藥、鼓勵(lì)研發(fā)的兒童用藥申報(bào)目錄不設(shè)上市時(shí)間門檻。目錄內(nèi)臨床價(jià)值不高、可替代的藥品將被調(diào)出。

商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦創(chuàng)新程度高但暫未納入基本醫(yī)保目錄的藥品，由商保專家組獨(dú)立評(píng)審，入選藥品推薦供商保參考使用，基本醫(yī)保不予支付。5年內(nèi)獲批上市的新通用名藥品，或治療罕見病的獨(dú)家藥品可申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄。藥品企業(yè)也可同時(shí)申報(bào)兩類目錄，如果基本醫(yī)保目錄談判失敗，可轉(zhuǎn)入商保目錄價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。

需要注意的是，兩份目錄的側(cè)重不同。福建省醫(yī)療保障研究院原院長(zhǎng)賴詩(shī)卿告訴記者：“雙目錄體系分工互補(bǔ)，重塑支付格局。基本醫(yī)保目錄著重體現(xiàn)‘保基本’原則，主要納入患者獲益大、臨床比較成熟、價(jià)格可控、符合‘保基本’要求的創(chuàng)新產(chǎn)品。商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄則為高價(jià)創(chuàng)新藥提供市場(chǎng)化支付出口。”

與基本醫(yī)保藥品目錄通過談判確定價(jià)格不同，商保創(chuàng)新藥目錄通過協(xié)商確定結(jié)算價(jià)。針對(duì)兩份藥品目錄如何取舍的問題，賴詩(shī)卿提醒，符合申報(bào)條件的產(chǎn)品，醫(yī)藥企業(yè)可同時(shí)申報(bào)兩個(gè)目錄，也可以只報(bào)其中一個(gè)目錄。“企業(yè)要在短期市場(chǎng)收益（商保定價(jià)高且保密）與基本醫(yī)保以量換價(jià)的市場(chǎng)快速覆蓋之間權(quán)衡，做出策略選擇。”

賴詩(shī)卿表示，創(chuàng)新程度高、藥品費(fèi)用也高的“雙高”藥品，或者患者群體較小、價(jià)格暫時(shí)無法降到醫(yī)保支付意愿的藥品，可以優(yōu)先申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄；價(jià)格高昂只能在居民醫(yī)保門診使用的藥品也比較適合申報(bào)商保創(chuàng)新目錄。考慮商業(yè)保險(xiǎn)支付水平和居民的負(fù)擔(dān)能力，患者基數(shù)大、能夠降到基本醫(yī)保談判門檻的高值創(chuàng)新藥和臨床替代需求強(qiáng)、成熟靶點(diǎn)藥物更適合通過醫(yī)保談判放量。

可以預(yù)見，商保將發(fā)揮越來越重要的作用。賴詩(shī)卿坦言，國(guó)家醫(yī)保局組織制定商保創(chuàng)新藥目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，將形成創(chuàng)新多元支付體系，更好地聯(lián)動(dòng)各利益相關(guān)方，激發(fā)創(chuàng)新活力，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)成為醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的新動(dòng)能和戰(zhàn)略性購(gòu)買的新支點(diǎn)，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系完善發(fā)展和治理。

時(shí)間上，國(guó)家醫(yī)保局明確，2025年10月至11月將公布藥品目錄調(diào)整結(jié)果，并發(fā)布2025年基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄，同時(shí)組織地方做好落地執(zhí)行工作。此次調(diào)整結(jié)果公布后，醫(yī)保部門將同步更新信息系統(tǒng)，確保新版目錄落地。

原標(biāo)題：國(guó)家醫(yī)保目錄啟動(dòng)調(diào)整工作，創(chuàng)新藥、罕見病藥獲政策傾斜

來源 | 北京日?qǐng)?bào)客戶端、醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

編輯 | 崔秀娟 高鵬飛

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