2025年醫(yī)保飛檢再升級。4月起，國家醫(yī)保局將以"四不兩直"（不發(fā)通知、不打招呼、直插現(xiàn)場）方式突襲全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)三大高危領(lǐng)域，形成"九大靶區(qū)"監(jiān)管格局。

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，但其使用鏈條長、專業(yè)性強(qiáng)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在僥幸心理，通過虛構(gòu)診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、篡改數(shù)據(jù)等手段套取基金，嚴(yán)重?fù)p害公共利益。隨著醫(yī)保基金監(jiān)管技術(shù)的智能化升級（如大數(shù)據(jù)篩查、病歷穿透式核查）和跨部門聯(lián)動力度的加強(qiáng)，違規(guī)行為將無所遁形，輕則追回基金、行政處罰，重則移交司法、吊銷資質(zhì)。

虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或串換項(xiàng)目

問題:沒有康復(fù)治療設(shè)備，收取應(yīng)使用設(shè)備的康復(fù)治療項(xiàng)目費(fèi)用。

示例：《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）、《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范》（2023年版）規(guī)定，電動起立床訓(xùn)練內(nèi)涵為：利用電動起立床，根據(jù)病情在不同的角度下，對患者實(shí)施被動的站立訓(xùn)練。某醫(yī)院未購進(jìn)電動起立床，收取了電動起立床訓(xùn)練的費(fèi)用，涉嫌串換項(xiàng)目或虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目。

串換項(xiàng)目

問題:將使用冰袋降溫的操作，按照使用專用設(shè)備進(jìn)行的冷療治療進(jìn)行收費(fèi)。

示例：《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）、《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范》（2023年版）規(guī)定，冷空氣治療指使用特殊設(shè)計(jì)的轉(zhuǎn)換器，除去空氣中的水分和灰塵，用處理過的冷空氣(溫度-15℃以下)作用于治療部位的冷療方法。某醫(yī)院在患者住院期間使用冰袋給患者進(jìn)行降溫，應(yīng)收取一般物理降溫（冰袋）費(fèi)用。收取冷療費(fèi)用，屬于串換收費(fèi)。

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)

問題:開展徒手平衡功能檢查、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等康復(fù)類診療服務(wù)，未按照計(jì)價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。

示例1：《XX省醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目匯編》規(guī)定，徒手平衡檢查計(jì)價單位為“次”。某醫(yī)院在為患者開展徒手平衡功能檢查時，應(yīng)按1次收費(fèi)，實(shí)際按照“部位”上下肢各收取1次，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

示例2：《XX省醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目匯編》中，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練計(jì)價單位為“次”。某醫(yī)院為長期臥床患者開展雙下肢關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，醫(yī)院應(yīng)收取1次，實(shí)際按照“部位”雙側(cè)下肢體分別進(jìn)行收費(fèi)，共收取2次，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)保基金結(jié)算

問題1:開展日常生活能力評定，申請醫(yī)保支付存在下述問題：1.不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2.1個疾病過程支付超過4次。

示例：《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號），日常生活能力評定支付條件為：限本目錄所列康復(fù)項(xiàng)目在具體實(shí)施中涉及的日常生活能力評定；1個疾病過程支付不超過4次。某醫(yī)院未對患者開展康復(fù)訓(xùn)練治療，但收取了日常生活能力評定費(fèi)用；另一醫(yī)院為患者開展“日常生活能力評定”，單次住院期間超過4次并申請使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

問題2:非康復(fù)專業(yè)人員開展康復(fù)類醫(yī)療項(xiàng)目并收費(fèi)。

示例：《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23 號）規(guī)定，醫(yī)保基金支付費(fèi)用的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目均應(yīng)在具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科室、由取得康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員提供。某醫(yī)院非康復(fù)專業(yè)人員開展言語能力評定治療項(xiàng)目并收費(fèi)。

問題3:開展言語訓(xùn)練，申請醫(yī)保支付存在以下問題:1.不符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥；2.不符合醫(yī)保支付的總時長或每日支付次數(shù)。

示例：《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號）規(guī)定，言語訓(xùn)練項(xiàng)目支付條件為：限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的中、重度語言障礙；1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次。某醫(yī)院為患者開展“言語訓(xùn)練”，單次住院期間每日醫(yī)保支付超過1次，總支付次數(shù)超過3個月。

信息來源：醫(yī)院管理論壇報

信息采集：衛(wèi)健君

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