醫(yī)藥費(fèi)用的支出將持續(xù)增加,醫(yī)保基金將更精打細(xì)算
文 | 辛穎
編 | 王小
圖/視覺中國
7月14日,國家醫(yī)保局發(fā)布的《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(下稱《公報(bào)》)顯示,全國參保率鞏固在95%,基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行安全穩(wěn)健。
《公報(bào)》顯示,2024年,職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用20587.46億元,比上年增長3.6%;居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費(fèi)用20312.16億元,比上年增長3.7%。
不過,全國參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用的增速相較2023年有所下降。《財(cái)經(jīng)》從醫(yī)保系統(tǒng)人士處獲悉,原因一方面是,2023年醫(yī)藥費(fèi)用增幅較大,與新冠疫情防控結(jié)束后,就醫(yī)需求的釋放有一定關(guān)系,而這一因素在2024年的影響減少了;另一方面,隨著2024年醫(yī)保各項(xiàng)改革的持續(xù)深入,醫(yī)保基金監(jiān)管力度加強(qiáng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為更加規(guī)范。
總體來看,醫(yī)藥總費(fèi)用處于一個(gè)比較健康的增速,且這一趨勢已經(jīng)持續(xù)到2025年上半年。
在中國人口老齡化、慢病化加深趨勢下,醫(yī)藥費(fèi)用的支出將持續(xù)增加,更加精打細(xì)算的醫(yī)保基金將向哪里傾斜?
No.1
老年患者,受益于異地就醫(yī)結(jié)算
2024年,全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)就診人次為3.97億人次,比2023年增加了1.54億人次。
“老年人是醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策的主要獲益者。”一位業(yè)內(nèi)人士說。
從享受待遇的人數(shù)來看,職工是異地就醫(yī)的主力軍。2024年,職工醫(yī)保異地就醫(yī)2.62億人次,居民醫(yī)保異地就醫(yī)1.34億人次。
2020年-2024年全國異地就醫(yī)人次和就醫(yī)費(fèi)用
(單位:萬人次、億元)
圖片來源:國家醫(yī)保局
醫(yī)保跨省就醫(yī)直接結(jié)算,在2022年全面鋪開,實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠跨省直接結(jié)算。截至2024年12月底,全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)64.40萬家。
這一政策最大的好處就是,患者在異地看病不用自己墊付錢,再回到老家去跑報(bào)銷,也不用擔(dān)心回去不知道能報(bào)銷多少。
2024年,全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算為參保群眾減少資金墊付1947.25億元,較2023年增長26.71%。其中,住院的金額占比較大,而門診的增速較快。
醫(yī)保異地結(jié)算到2025年一季度仍然維持增長,參保群眾達(dá)7075.26萬人次,較2024年同期增長了37.97%。
在持續(xù)支持患者享受便利的同時(shí),醫(yī)保部門也在優(yōu)化規(guī)范管理。
一方面加大異地就醫(yī)的報(bào)銷比例,引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)資源。上述業(yè)內(nèi)人士對《財(cái)經(jīng)》分析,從2024年起一些地方出臺了類似的政策,比如職工醫(yī)保在本地的一級醫(yī)院報(bào)銷90%,二級醫(yī)院報(bào)銷80%,三級醫(yī)院報(bào)銷70%,異地就醫(yī)報(bào)銷比例略低。
另一方面,異地就醫(yī)的治療費(fèi)用將逐步納入按病種付費(fèi)管理,有效限制一些不規(guī)范的治療行為。
同樣的疾病,外出就醫(yī)的病人單次費(fèi)用是縣域內(nèi)的三倍到五倍。一位地方醫(yī)療系統(tǒng)人士介紹,在縣醫(yī)院5000元就治好的病,患者去大城市治療得花一兩萬元。最后回來由縣醫(yī)保基金同樣按比例報(bào)銷支付,因此去外地看病的患者增加,也意味著屬地醫(yī)保支付的更多。
為解決此問題,2025年1月,《國家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》提及,要充分考慮流入地診療服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與流出地醫(yī)保基金安全之間的平衡,維護(hù)參保人合理的異地就醫(yī)需求與有序就醫(yī)之間的平衡。
在改革初期,結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模、長期居住和轉(zhuǎn)診人員類型分布,就醫(yī)地可單獨(dú)設(shè)置省內(nèi)異地住院病種支付標(biāo)準(zhǔn),或在本地標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)。
另外,在異地患者沒有統(tǒng)一納入按病種付費(fèi)管理前,一些大城市醫(yī)院醫(yī)生沒有控費(fèi)壓力,結(jié)果既增加了患者的負(fù)擔(dān),也使縣里醫(yī)保壓力更大。
總之,隨著改革深入,省內(nèi)異地住院和本地就醫(yī)之間的支付差距將逐漸縮小。
No.2
支出增長向創(chuàng)新技術(shù)傾斜
2024年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金總收入34913.37億元,基金總支出29764.03億元。統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存4639.17億元,累計(jì)結(jié)存38628.52億元。
那么,這些錢大致花在哪些方面?
“支持醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)能力提升也是醫(yī)保支出的一個(gè)重點(diǎn)傾斜方向。”上述醫(yī)藥行業(yè)人士說。
“節(jié)流”省下來的錢主要用于支持創(chuàng)新。截至2025年初,國家組織的帶量采購累計(jì)節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右,這些“老藥”集采省下來的錢相當(dāng)一部分用于支持創(chuàng)新藥。
自2018年國家醫(yī)保局成立以來,醫(yī)保基金累計(jì)支出16.48萬億元,年均增速達(dá)11%。
其中,連續(xù)七年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整,累計(jì)835種藥品新增進(jìn)入目錄范圍,其中包括149種創(chuàng)新藥。2018年至2024年,醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售額超過5400億元,其中醫(yī)保基金支出超過3700億元。
2018年-2024年醫(yī)保基金支出情況
圖片來源:國家醫(yī)保局
前沿創(chuàng)新醫(yī)療器械的應(yīng)用也得到重視。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過程中,已經(jīng)有陸續(xù)為侵入式腦機(jī)接口、植入式“人工心臟”手術(shù)等設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目,便于這些新技術(shù)更快落地臨床應(yīng)用。
2025年6月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》,提出對創(chuàng)新藥研發(fā)、準(zhǔn)入、入院使用和多元支付進(jìn)行全鏈條支持,其中包括增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄,促進(jìn)基本醫(yī)保無法承擔(dān)高價(jià)創(chuàng)新藥得到更多保障。
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