7月16日,重慶市綦江區應急局公布《綦江古南綦江區橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程“3·25”一般高處墜落事故調查報告》。
報告顯示:2025年3月25日14時24分許,橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程現場施工作業過程中,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約175萬元。
經調查認定,本次事故是一起因施工單位安全技術交底和作業現場安全管理不到位,作業人員違章操作造成的一般生產安全責任事故。
事故調查報告如下——
綦江古南綦江區橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程“3·25”一般高處墜落事故調查報告
一、事故基本情況
(一)事故工程概況
工程名稱:綦江區橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程
工程所在地:重慶市綦江區古南街道
建設單位:重慶港華燃氣有限公司
施工單位:重慶市金拓燃氣工程有限公司
監理單位:重慶智能工程監理有限公司
工程內容:PE管道安裝、無縫鋼管安裝、焊口防腐、閥門等附屬設備安裝、管道吹掃、管道強度及氣密性試驗、管道回填等。
主要工程量:De160PE管3000米、De110PE管90米、D108*4.5無縫鋼管1756米、De110PE球閥1個、De160PE球閥5個。
(二)項目備案
2024年12月31日,區經濟信息委印發《關于橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程項目立項的批復》(綦經信〔2024〕91號),同意該項目立項。
(三)有關合同簽訂情況
1. 2024年4月1日,重慶港華燃氣公司與重慶金拓燃氣工程公司簽訂《2024年度施工合同》,重慶港華燃氣公司將2024年4月1日至2025年3月31日本公司所屬的城鎮燃氣安裝工程發包給重慶金拓燃氣工程公司負責施工,雙方同時簽訂《施工安全生產責任書(燃氣工程)》。
2. 重慶港華燃氣公司與重慶智能監理公司簽訂《建設工程監理合同》,并注明監理服務期限為:自 2024年4月1日始至2025年3月31日止。
(四)事故相關單位概況
1. 重慶港華燃氣公司,事故工程建設單位,統一社會信用代碼9150022220349416X7,類型:有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人:曾*偉。
2. 重慶金拓燃氣工程公司,事故工程施工單位,統一社會信用代碼91500222671006825E,類型:有限責任公司(法人獨資),法定代表人:曾*偉。
3. 重慶智能工程監理公司,事故工程監理單位,統一社會信用代碼91500000203320397M,類型:有限責任公司,法定代表人:楊*勇。
(五)重慶金拓燃氣工程公司有關安全管理情況
1. 安全生產管理機構和人員配備情況。2023年重慶金拓燃氣工程公司成立了安全及風險部,2023年4月13日按照與重慶港華燃氣公司實行“兩塊牌子、一套班子”的管理要求,任命重慶港華燃氣公司安全及風險管理部經理況*川(未取得安全生產考核合格證)兼任重慶金拓燃氣工程公司安全及風險部管理,2024年8月12日重慶金拓燃氣工程公司任命黃*坤(持有建筑施工企業主要負責人安全生產考核合格證,證號:渝建安A(2013)000****)為安全及風險管理部安全員(自2024年9月1日起執行),2024年8月15日任命黃*慶(持有建筑施工企業綜合類專職安全生產管理人員安全生產考核合格證,證號:渝建安C3(2020)000****)為安全員,黃*慶實際長期在工程安裝部PE班組負責現場施工管理和協調工作。
2. 安全生產規章制度和操作規程建立情況。重慶金拓燃氣工程公司建立了安全生產獎懲制度、安全教育培訓制度、施工安全檢查制度、作業安全管理制度、工作許可制度、高處作業管理制度、風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制管理制度等共15個制度,制定了高空作業安全操作規程,建立了總經理、技術負責人、項目負責人、安全員、班組長等崗位安全生產責任制,未建立副總經理、工程總監、安全總監、安全及風險管理部管理等崗位的安全生產責任制。
3. 事故隱患排查治理開展情況。重慶金拓燃氣工程公司每班由施工班組長進行班前、班中、班后安全檢查,每日由安全及風險管理部安全員黃*坤進行施工現場安全檢查,每周由項目經理進行現場安全檢查,每月由總經理、副總經理開展隱患排查。
4. 項目施工組織情況。重慶金拓燃氣工程公司將所承接的各項工程統稱為一個項目,成立項目經理部,任命了項目經理、施工員、質量員、安全員、材料員、資料員,其中項目經理為周*兵、安全員為黃*慶。事發時該公司同時施工作業的工程除事故工程外,另有普惠尚城名都戶內老舊立管改造工程和奧源水晶城14棟、15棟燃氣管道安裝工程在同時作業。黃*慶因實際長期負責工程安裝部PE班組施工現場管理和協調工作,故未對項目所屬各工程施工作業現場開展安全檢查。
(六)事故工程安全技術交底情況
2025年2月21日,由項目經理周*兵針對事涉工程施工進行了施工安全技術交底,黃*慶、楊*、李*、周*、劉*文、熊*川、熊*輝等7人參加了本次交底,本次交底內容無施工過程中管道焊接安全要求;2月26日,由項目經理周*兵主持開展了橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程開工安全培訓,楊*、羅*、猶*等作業人員參加了培訓,周*兵培訓時要求“施焊作業應在安全的作業面進行操作”,但事故工程《施工組織設計》中安全技術措施要求“管道焊接必須在現場護欄內實施作業,禁止在護欄外作業”,交底人未對施焊作業的安全要求作出詳細說明。
(七)事故發生經過
2025年3月25日,重慶金拓燃氣工程公司工程安裝部焊工班組人員羅*、猶*、羅*軍等5人,按照班組長楊*3月24日通過微信工作群的工作安排,于8時30分許到達橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程鯉魚池河河堤管道安裝作業現場進行管道安裝作業,作業過程中存在羅*未戴安全帽、下放管道至河堤支架的臨邊高處作業人員未系安全帶的行為,期間班組長兼高處作業現場監護人楊*分別于9時許、11時許到現場檢查,至12時許完成3根管道安裝后,楊*和羅*、猶*等6人離開現場吃午飯,午飯期間楊*從羅*等人的談話中知曉當天下午橋河作業點的主要工作安排為轉運管道(不涉及高處作業);午飯后楊*到奧源水晶城14棟、15棟燃氣管道安裝工程作業現場(存在高處作業)檢查、監護,羅*、猶*等5人于13時30分許返回現場繼續進行管道安裝和管道轉運作業。作業過程中,經羅*安排,由羅*軍和猶*將兩根管道的端口打磨處理完成后,由羅*軍、猶*等4人共同將打磨好的管道轉運至公路護欄外側(寬度約0.7米)路面支架上,隨后在羅*軍、猶*等4人的協助下,羅*對兩根管道端口之間進行焊接連接,待管道初步連接完成后,羅*軍、猶*等4人離開焊接作業現場到河流上游方向轉運管道,之后羅*軍和猶*先后返回羅*電焊作業點,協助羅*開展焊接作業,其間羅*未系安全帶、未戴安全帽,其它涉及臨邊高處作業的人員也未系安全帶;14時23分許羅*獨自在公路護欄外進行電焊作業時不慎墜落至河底,墜落高度約3米,造成羅*受傷經搶救無效死亡。
(八)事故現場情況
事故位置位于綦江區古南街道尖山村4社橋河至古劍大道東門天然氣主干管道工程管道安裝作業現場(小地名:河壩),事故作業點位于作業現場鄉村公路橋往鯉魚池河上游方向右岸(公路護欄外側),距公路橋北側橋頭約21.1米處;作業現場公路為水泥路面,靠河流側有金屬護欄,墜落點處護欄距路沿邊約0.7米,周圍路面有焊條若干、安全帶兩根、焊工用護眼罩1個、盤圈黑色電纜1圈等;事故作業點正下方河流底部有手持式砂輪1 個、金屬支架底座3個、灰色布質遮陽帽1個、夾有焊條的夾具1個,各物件呈零亂放置狀態,河流水深約0.1米;河流底部至公路路面高差約3米,河堤呈階梯狀,共有三段臺階,由下往上臺階高度分別為約0.9米、0.76米、1.35米,臺階寬度分別為0.57米、0.38米,河堤為塊石砌筑、混凝土抹縫,河流底部布質遮陽帽旁有塊狀混凝土,有1根黑色天然氣管順河流方向平放,中間有焊接接頭。(見附圖)
圖1 ?事發位置全景圖
圖2 ?事故現場遠景圖
圖3? 路面焊接作業點近景圖
圖4? 墜落點河底近景圖
(九)人員傷亡和直接經濟損失情況
1. 人員傷亡情況。本次事故造成1人死亡。死者羅*,男,漢族,現年50歲,家住綦江區文龍街道***,事發時系重慶金拓燃氣工程公司電焊工。
2. 直接經濟損失。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》,經統計,死者喪葬、工亡補助及撫恤費用175萬元,直接經濟損失合計175萬元。
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
2025年3月25日15時48分,重慶金拓燃氣工程公司工程總監劉*電話向區經濟信息委報告事故,接報后,區經濟信息委立即向區政府值班室報告,同時派人趕赴事故現場;15時50分許,重慶金拓燃氣工程公司陳*向區住房城鄉建委報告事故;15時58分,重慶金拓燃氣工程公司工程總監劉*向區應急管理局報告事故,區應急管理局隨即派人前往事發現場進行處置和勘驗。
(二)事故現場應急處置情況
事故發生后,在場人員猶*、羅*軍立即下到河底查看羅*受傷情況,發現羅*沒有意識,14時24分,猶*撥打120急救電話,隨后向班組長楊*、項目經理周*兵電話報告;14時40分許120救護車輛和人員到達事故現場,羅*軍、猶*等4名在場人員和救護人員共同用擔架將羅*從河底抬上救護車,隨即送江蘇省人民醫院重慶醫院(綦江區人民醫院)進行搶救。
(三)醫療救治和善后情況
1. 醫療救治情況。3月25日15時許,羅*經搶救無效死亡。
2. 善后情況。3月28日,重慶金拓燃氣工程公司與死者家屬簽訂了《關于羅*工亡和處理協議》,約定死者羅*的喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金、人道及困難補助等共計約175萬元。重慶金拓燃氣工程公司于3月31日前先行向死者家屬墊付60萬元。死者遺體已于4月1日火化。
事故善后處置平穩有序,家屬情緒穩定,無輿情發生,未引發社會不穩定因素。
(四)事故應急處置評估
事故發生后,現場應急響應、應急組織、救援處置工作及時、有序,未引發次生事故。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故直接原因:重慶金拓燃氣工程公司電焊工羅*在未采取安全防護措施(如:佩戴安全帽、系安全帶、設置安全護欄等)的情況下,違規在公路護欄外(河堤上部)實施管道焊接臨邊高處作業時,不慎墜落至河底,致使其頭部受撞擊造成顱內損傷,導致本次事故發生。
(二)其他可能因素排除
通過事故現場勘驗、詢問和調取資料分析,可以排除人為故意傷害、極端天氣變化、突發災害因素等影響。
(三)管理原因分析
重慶金拓燃氣工程公司,作為本次事故工程的施工單位,未落實安全生產主體責任,對事故發生負有責任,主要表現為:
1. 未按規定配備專職安全生產管理人員。經查,重慶金拓燃氣工程公司于2024年8月12日將黃*坤由市場部主任調整到安全及風險管理部安全員崗位,從事專職安全生產管理工作,黃*坤未持有“建筑施工企業專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書”(持有“建筑施工企業主要負責人安全生產考核合格證”編號:渝建安A(2013)000****),不具備建筑施工企業專職安全生產管理人員任職資格;2024年8月15日任命黃*慶為該公司安全員,在2025年2月21日事故工程報監理單位審查資料中明確黃*慶為項目安全員,黃*慶在實際工作中主要從事該公司工程安裝部PE班施工現場管理和協調工作,未履行專職安全生產管理人員職責;該公司在名義上配備了黃*坤、黃*慶兩名安全員,專職安全生產管理人員的實際配備不符合要求。重慶金拓燃氣工程公司未按規定配備專職安全生產管理人員,致使未及時發現和消除電焊工羅*違規進行高處臨邊作業的安全隱患,導致本次事故發生。
2. 未嚴格督促從業人員執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。經查,電焊工羅*進行電焊作業時經常未戴安全帽;在本次事故所涉工程施工的管道裝卸、焊接等作業環節,多次存在高處臨邊作業時羅*未戴安全帽、其他部分作業人員未系安全帶的行為;因該公司電焊班同時在多個工程進行施工作業,且同時存在多個高處作業點,現場監護人楊*只能對同時作業的高處作業點進行間斷性的現場監督,未實現全程監督。該公司未能嚴格督促落實本單位《高空作業安全操作規程》和《安全生產獎懲制度》,導致羅*未戴安全帽進行電焊作業的習慣性違章行為未能得到及時制止和糾正。
3. 未建立健全全員安全生產責任制。經查,重慶金拓燃氣工程公司設置了副總經理、工程總監、安全總監、安全及風險部管理、施工員、資料員等崗位,在事發前未建立上述崗位安全生產責任制,導致未及時發現和消除本公司項目安全員黃*慶未實際履行項目專職安全生產管理人員崗位職責、高處作業現場監護人楊*未按規定履行高處作業現場監護職責的安全隱患。
4. 安全技術交底不到位。經查,2025年2月21日,由項目經理周*兵針對事涉工程施工進行了施工安全技術交底,黃*慶、楊*、李*、周*、劉*文、熊*川、熊*輝等7人參加了本次交底,本次交底內容無施工過程中管道焊接安全要求;事故工程《施工組織設計》中安全技術措施要求“管道焊接必須在現場護欄內實施作業,禁止在護欄外作業”;2025年2月26日,由項目經理周*兵主持開展了橋河至古劍大道東門天然氣主干管工程開工安全培訓,楊*、羅*、猶*等16人參加了培訓,周*兵培訓時要求“施焊作業應在安全的作業面進行操作”,未針對管道焊接的具體施工安全要求作出詳細說明。
四、 有關部門履職調查情況
(一)區經濟信息委
按照《關于調整重慶市綦江區經濟和信息化委員會職能配置、內設機構和人員編制的通知》(綦江委辦發〔2019〕43號)要求,區經濟信息委主要負責電力、天然氣(城市門站以內)、CNG壓縮天然氣、液化天然氣的行業管理工作;負責擬定加氣站發展規劃并組織實施;負責電力、天然氣建設的矛盾協調工作;負責電力、天然氣(城市門站以內)、船舶建造、民用爆破器材(生產、銷售及其儲存)、鹽業、通信、CNG壓縮天然氣、液化石油氣、液化天然氣、醇基燃料的行政執法、行政復議受理、行政訴訟應訴和安全生產監督檢查工作,參與安全生產事故調查等工作。
經查,該單位編制了《關于提請審定2025年度監管執法計劃的請示》(綦經信文〔2024〕64號),并根據《關于同意區經濟信息委 2025 年度監管執法計劃的批復》(綦江府〔2024〕323號),每半年滾動開展1次燃氣領域安全執法檢查工作(含管道燃氣經營企業、門站、天然氣長輸管道、CNG/LNG加氣站);據統計,2025年一季度共計開展燃氣領域安全執法檢查19家次(其中燃氣工程在建項目3次),發現問題18條,均已督促企業整改銷號,其中:對重慶港華燃氣公司開展安全執法檢查2次(分別為:2025年1月10日、2025年2月24日)。
(二)區住房城鄉建委
按照《關于印發<重慶市綦江區住房和城鄉建設委員會職能配置、內設機構和人員編制規定>的通知》(綦江委辦發〔2019〕45號)要求,區住房城鄉建委負責推進住房和城鄉建設事業改革發展,住房和城鄉建設財政性資金的監督管理,房地產行業、建筑行業、勘察設計行業、城鎮排水與污水處理的監督管理及住房保障工作,統籌推進城市基礎設施建設工作,負責城市軌道交通建設管理,推進城市提升工作的全面統籌,統籌城市人居環境改善工作,推進城市修補和有機更新,指導村鎮建設,負責建設科技推廣應用與綠色建筑與建筑節能管理及建設工程消防設計審查驗收等工作。
根據《關于建筑施工企業安全生產條件動態監管情況督辦的函》(渝建質安函〔2025〕30號)、《關于建筑施工企業安全人員配備不足問題限期整改的通知》(渝建管〔2025〕36號)要求,由區住房城鄉建委對安全生產條件不滿足要求的企業進行動態核查,兩個文件明確的核查對象均未包含重慶金拓燃氣工程公司。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予追究責任人員
羅*,男,重慶金拓燃氣工程公司電焊工,事發前在公路護欄外、且屬臨邊高處環境下進行管道焊接作業時,未系安全帶、未戴安全帽,違章冒險作業,導致發生本次高處墜落事故,對本次事故負直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究責任。
(二)對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議
1. 曾*偉,事發時系重慶金拓燃氣工程公司總經理,未建立本單位副總經理、工程總監、安全總監、安全及風險管理部管理等崗位的安全生產責任制;未督促本單位安全員黃*慶履行安全生產責任制;未督促實施本單位《高空作業安全操作規程》,違反了《安全生產法》第二十一條第一項、第二項,對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十五條第一項的規定對曾*偉實施行政處罰。
2. 周*兵,事發時系重慶金拓燃氣工程公司項目經理。經查,事故工程《高處作業許可證》所明確的現場監護人未嚴格落實對高處作業進行全程現場監護的要求;參加高處作業的人員未嚴格落實佩戴安全帽、系安全帶的要求,事故工程施工安全技術措施未能有效落實執行,周*兵未嚴格落實項目負責人安全職責。違反了《安全生產法》第五條]的規定,對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第九十六條的規定實施行政處罰。
3. 重慶金拓燃氣工程有限公司,作為事故工程施工單位,未按規定配備專職安全生產管理人員,未建立副總經理、工程總監、安全總監、安全及風險部管理、施工員、資料員等崗位的安全生產責任制,未嚴格督促從業人員執行本單位的《高空作業安全操作規程》和《安全生產獎懲制度》,未針對事故工程管道焊接必須在現場護欄內實施作業的安全技術要求向作業班組、作業人員作出詳細說明,違反了《建筑施工企業安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》第八條第一項、《安全生產法》第四條第一款和第四十四條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第二十七條,對事故發生負有責任。建議由區應急管理局依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定對重慶金拓燃氣工程有限公司實施行政處罰。
(三)其他處理建議
1. 關于焊接作業人員未持特種作業操作證的問題。事故調查中發現,重慶金拓燃氣工程有限公司電焊工羅*、張*未取得特種作業操作證(焊接與熱切割作業)從事電焊作業。以上情形涉嫌違反《安全生產法》第三十條]的規定,建議由區經濟信息委調查處理,并于兩個月內將處理情況交區應急管理局備案。
2. 關于監理單位未嚴格審查特種作業人員持證上崗的問題。調查中發現,事涉工程監理單位重慶智能工程監理公司未嚴格審查發現施工單位電焊工羅*、張*未取得特種作業操作證(焊接與熱切割作業)的問題,該行為涉嫌違反《重慶市建設工程安全生產管理辦法》(重慶市人民政府令第289號)第二十七條第一項的規定,建議由區經濟信息委調查處理,并于兩個月內將處理情況交區應急管理局備案。
六、建議不予追究責任的單位
(一)重慶港華燃氣有限公司。經查,該單位作為事故工程建設單位,與施工單位簽訂了施工合同和安全生產協議,與重慶智能工程監理有限公司簽訂了工程監理合同,委托重慶智能工程監理有限公司對事涉工程施工實施監理,安排專人定期對施工現場開展安全檢查,對發現的問題均已現場督促整改完成。調查中,未發現重慶港華燃氣有限公司存在與本次事故發生有因果關系的違法行為。事故調查組分析認定,重慶港華燃氣有限公司對本次事故發生不負有責任,建議不予追究。
(二)經查,區經濟信息委、區住房城鄉建委,已經履行了安全監管職責。調查中,未發現存在失職瀆職行為。事故調查組認定,區經濟信息委、區住房城鄉建委及相關人員對本次事故發生不負有責任,按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款[[23]]的規定,建議不予追究。
(發布機構:重慶市綦江區應急局)
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