今天的問題同樣來自于網(wǎng)友的提問，他說他每天按時(shí)吃他汀類藥物，已經(jīng)一個(gè)月了，血脂已經(jīng)達(dá)標(biāo)了，但體檢時(shí)卻發(fā)現(xiàn)血糖超標(biāo)了，該怎么辦？其實(shí)這個(gè)問題并不是個(gè)例，許多服用他汀類藥物的朋友，都有類似的困惑。

作為心血管疾病二級預(yù)防的兩大基石之一，他汀類藥物確實(shí)拯救了無數(shù)生命，但隨之而來的血糖異常，卻讓用藥的朋友陷入兩難，繼續(xù)服藥怕血糖失控，擅自停藥又擔(dān)心心血管出現(xiàn)問題。今天，就讓張醫(yī)生和朋友們一起破一破這個(gè)困局。

首先必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，幾乎所有的他汀，對血糖都可能造成不利的影響，這是不爭的事實(shí)，美國食品藥品監(jiān)督管理局與中國藥監(jiān)局都明確警告：他汀類藥物可能引起血糖升高及糖化血紅蛋白異常。大規(guī)模研究也顯示，服用他汀的糖尿病朋友，糖化血紅蛋白平均會(huì)升高0.12%，相當(dāng)于血糖升高1.3mmol/mol。對于非糖尿病朋友，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加9%-18%。

聊到這里問題就出現(xiàn)了，他汀為何會(huì)引發(fā)這種副作用呢？主要有3方面原因：第一，他汀會(huì)抑制胰島β細(xì)胞的鈣離子通道，削弱胰島素的生產(chǎn)能力；第二，它降低了脂肪細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，阻礙血糖進(jìn)入細(xì)胞；第三，它損傷了肌肉線粒體功能，減少機(jī)體對葡萄糖的利用。正是這3方面的影響，導(dǎo)致了血糖出現(xiàn)異常。

有一定醫(yī)學(xué)知識的朋友都知道，糖尿病可是“三高”之一，它對健康的危害也是觸目驚心的。既然高脂血癥和糖尿病對健康的危害不分伯仲，那么，吃他汀出現(xiàn)血糖異常的朋友，還有必要繼續(xù)吃下去嗎？

其實(shí)關(guān)于這一點(diǎn)，指南早就給出了答案，他們強(qiáng)調(diào)的是：“他汀預(yù)防心梗腦卒中的收益，遠(yuǎn)超其引發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。” 《英國醫(yī)學(xué)雜志》2015年的研究數(shù)據(jù)表明，每出現(xiàn)1例他汀相關(guān)的新發(fā)糖尿病，同時(shí)避免了5.4例心血管事件。從這些數(shù)據(jù)上看，收益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的。朋友們要搞清楚這個(gè)邏輯，即便是真的出現(xiàn)了糖尿病，它也不一定會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，所以才說，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。

聊到這里，另一個(gè)問題就出現(xiàn)了，話雖然這樣說，但如果真的遇到血糖超標(biāo)了，該怎么辦呢？其實(shí)，具體應(yīng)對策略還是挺啰嗦的，它需要根據(jù)具體不同情況，給予不同的處理措施，醫(yī)生們依據(jù)不同的血糖水平，把人群分為3種：

1、血糖輕度升高，空腹血糖<7.0mmol/L，我們要優(yōu)先強(qiáng)化生活方式干預(yù)，每日30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)，減少精制碳水?dāng)z入等，3個(gè)月后復(fù)查糖化血紅蛋白。多數(shù)朋友的血糖可以回歸正常軌道。即便沒有恢復(fù)正常，也不需要擔(dān)心，建議您在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用一點(diǎn)降糖藥物，一般都可以達(dá)標(biāo)。

2、持續(xù)血糖異常，空腹血糖>7.0mmol/L，這類朋友在堅(jiān)持健康生活方式的前提下，有2個(gè)方案可供選擇，一是換用低風(fēng)險(xiǎn)他汀，首選匹伐他汀，因?yàn)樗纳秋L(fēng)險(xiǎn)最低，次選普伐他汀；二是降低原藥劑量，例如把阿托伐他汀從20mg減至10mg。注意了，不管選擇哪種方案，必須保證低密度脂蛋白膽固醇水平達(dá)標(biāo)為前提。

如果血糖仍然不達(dá)標(biāo)，或合并糖尿病高危因素，比如肥胖、家族史等，這時(shí)候需要啟動(dòng)“降脂-控糖”聯(lián)合方案，在繼續(xù)他汀治療基礎(chǔ)上，加用降糖藥，如果沒有禁忌癥，張醫(yī)生建議使用列凈類降糖藥，比如恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈等，這類藥物除了能降糖外，還能保護(hù)我們的心臟。

3、如果出現(xiàn)了嚴(yán)重不耐受，血糖持續(xù)>10mmol/L，這種情況比較嚴(yán)重，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下轉(zhuǎn)換替代藥物，注意了，敲黑板了，雖然是建議換藥，但切忌自行停藥，以免發(fā)生不良后果。

聊到這里，第3個(gè)問題就出現(xiàn)了，如果我們必須換藥，有哪些方案可以選擇呢？指南在這方面也提出了很多意見，可選擇的藥物有7大類，為了防止朋友們混淆，張醫(yī)生只選擇其中最常用的3類藥物：

1、膽固醇吸收抑制劑：朋友們最為熟悉的就是依折麥布，它是通過阻斷膽固醇的吸收來降低低密度脂蛋白膽固醇的水平的，研究發(fā)現(xiàn)，它可以讓低密度脂蛋白膽固醇下降15-22%，且不影響血糖水平。可單獨(dú)使用，也可與低劑量他汀聯(lián)用。但需要提醒朋友們的是，這類藥物屬于千年老二，一般情況下，只用來打輔助，很少用它去打主力。

2、PCSK9抑制劑：代表藥物包括阿利西尤單抗、依洛尤單抗等注射制劑。它們能在不干擾血糖的前提下，強(qiáng)力降低壞膽固醇50-70%，尤其適合高危心血管患者。但這種藥物也有自己的缺點(diǎn)，最重要的就是價(jià)格昂貴，而且需要注射使用，這無疑會(huì)影響到治療的順應(yīng)性。

3、中成藥：如血脂康膠囊、支壁肽膠囊、松齡血脈康膠囊等，這些藥物含有紅曲、山楂、澤瀉等成分，具有綜合調(diào)節(jié)血脂的作用，適用于輕度高脂血癥的朋友。

注意了，再次敲黑板了，雖然這些藥物在某些情況下，可以作為他汀類藥物的替代選擇，但它們的療效和安全性仍需進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。直到目前為止，他汀類藥物仍然是使用最廣泛，且療效最明確的降脂藥物，尤其在心腦血管疾病二級預(yù)防方面，具有非常重要的作用。

需要提醒朋友們的是，無論選擇哪種方案，定期監(jiān)測都是必要的，很多朋友看到這里可能又要吐槽，他們會(huì)問：張醫(yī)生，你是不是又窮瘋了，怎么總讓我們?nèi)メt(yī)院，你不知道，一旦到了醫(yī)院，既浪費(fèi)金錢，又浪費(fèi)時(shí)間。張醫(yī)生自己也當(dāng)過病人，深深知道，在醫(yī)院期間的焦慮和不安。但這也是沒有辦法的事，與這些不好的感覺比起來，用藥安全和身體健康更為重要。

我們都知道，凡是選擇，都有代價(jià)，那些上天送給我們的禮物，早在暗處標(biāo)好了價(jià)格。所以，我們真的不能掉以輕心。建議在用藥后第3個(gè)月開始復(fù)查空腹血糖和糖化血紅蛋白，異常者需每3個(gè)月追蹤一次，直至穩(wěn)定。

除了血糖外，朋友們還要監(jiān)測血脂，必須保證低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下，每半年全面檢測一次，平穩(wěn)之后，可以一年復(fù)查一次。除此之外，還需要監(jiān)測肝功、腎功和肌酸激酶等指標(biāo)，這些都是為了預(yù)防副作用的發(fā)生。

最后，想和朋友們說的是，做醫(yī)生永遠(yuǎn)是戴著鐐銬跳舞，我們不能奢望完美，永遠(yuǎn)沒有完美的治療方案，我們只能用種種不完美，拼湊出一個(gè)接近完美的方案。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對您有幫助，請關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識，我是張醫(yī)生，下次再見。