作者：王步國 西安市臨潼區婦幼保健院

黃紹強 復旦大學附屬紅房子醫院

卜葉波湖南省益陽市第一中醫醫院

陣發性室上速孕產婦剖宮產麻醉管理

孕婦羅某，28歲，以“停經38+2周，胸悶、心慌20小時”之主訴入院。

現病史：20小時前無明顯誘因出現胸悶、心慌，感胸痛，無大汗，無惡心、嘔吐，休息后稍好轉。今晨再次感心慌，到我院門診行心電圖檢查提示室上性心動過速，心率176次/分，隨即轉至上級醫院治療，給予催吐、Valsalva動作、按摩一側頸動脈竇等未能終止心律失常，經食管內調搏后好轉恢復竇性心律。

既往史：5年前因右側卵巢囊腫蒂扭轉行右側卵巢切除，左側卵巢囊腫剝除術。本次停經16周化驗甲功提示：TSH 3.29mIU/L，診斷為甲狀腺功能減退，隨給予口服左甲狀腺激素片50ug/d，孕28周之后75-50ug/d交替口服至今。

查體：體溫36.3℃，脈搏106次/分，呼吸18次/分，血壓128/88mmHg，SPO2 96%,身高155cm，體重77Kg，體重指數26.6kg/m2。產婦神志清楚，精神可，無發熱、寒戰，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率106次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。四肢活動自如，雙下肢輕度水腫。

實驗室檢查：孕16周甲狀腺功能(外院)：促甲狀腺激素（TSH）3.29mIU/L、游離甲狀腺素（FT4）9.56pmol/L；糖尿病篩查提示：餐后1小時血糖10.54mmol/L。入院時血常規、尿常規、肝腎功、甲狀腺功能、凝血六項、血糖、血脂未見明顯異常。

心電圖示：1.我院首診心電圖：心率176次/分,室上性心動過速；

2.經上級醫院治療好轉后心電圖結果：心率106次/分，竇性心動過速；

血氣分析結果如下表

心損5項結果：

心臟、腹部、下肢靜脈超聲示：1.左房前后徑39mm,左室前后徑（舒張/收縮）42/27mm;每搏量51ml，射血分數65%;左房大，余房室腔內徑正常，大血管位置及內徑正常；室間隔及左室游離壁厚度正常，室壁運動欠協調，房室間隔連續性好；各瓣膜厚度、活動度良好；心包厚度正常，未見心包積液；左室收縮功能正常；心動過速。2.雙腎輕度積水；3.雙下肢靜脈通暢。

初步診斷：

1.1胎0產38+2周LOA待產；

2.室上性心動過速；

3.妊娠期糖尿病；

4.妊娠合并甲狀腺功能減退癥。

手術指征：室上性心動過速。

擬實施手術：急診在硬腰聯合麻醉下行剖宮產術。

術前多學科討論：初產婦38+2周孕，無產兆，今晨發生室上性心動過速在上級醫院給予對癥處理后好轉。該產婦在待產及分娩中隨時可出現：心律失常，心衰、呼吸心跳驟停、難產、胎兒窘迫、新生兒窒息等意外危及母兒生命，剖宮產相對有利于母兒。產婦經食管內調搏治療后恢復竇性心律，神志清楚，精神可，無胸悶、氣短。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率106次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心臟超聲未顯示明顯器質性病變和心衰癥狀，未合并嚴重感染和內科疾病，電解質未出現明顯紊亂，體溫正常。經多學科會診后建議今日急診行剖宮產終止妊娠。

麻醉前評估：該孕婦情況穩定，竇性心律，但在發生室上性心律失常時所測得心肌損傷標記物還是有所升高，表明在發生快速心律失常時患者心肌還是存在損傷情況。所以，在手術麻醉過程中必須保障產婦心肌的氧供需平衡。椎管內麻醉需重點關注平面不足導致鎮痛不全或平面過高導致低血壓和心臟功能抑制；避免血容量不足和液體超負荷加重心臟負擔；避免大量宮縮劑造成循環劇烈波動；合理應用血管升壓藥物；積極采用溫鹽水沖洗腹腔，防止冷鹽水刺激誘發心律失常。此外，需備好抗心律失常藥物及除顫儀，當出現血流動力學不穩定時積極糾正心律失常。

手術麻醉過程：患者入室后吸純氧（5L/min）、心電監測（5導聯心電圖）、建立大口徑雙靜脈通路。核對產婦信息無誤，胎心正常后開始擺體位行椎管內麻醉操作,穿刺間隙選擇L3-4, 腰麻針見腦脊液后緩慢注射0.5%重比重羅哌卡因12.5mg，硬膜外導管放置順利，硬膜外腔置管深度4cm。產婦翻身后，維持手術床左傾15°，預防性靜脈注射去氧腎上腺素40ug，適當加快補液速度。消毒鋪巾前測麻醉平面T6，此時產婦生命體征平穩，未訴不適。5分鐘后娩出胎兒，靜脈10U縮宮素緩慢滴注，胎盤娩出順利，子宮收縮良好。靜脈推注2mg咪達唑侖、5mg納布啡后產婦入睡，可喚醒。 術中血壓平穩100-110/55-70mmHg，心律齊、心率96-106次/分。術中患者未訴特殊不適，麻醉效果滿意， 探查左側附件未及異常，右側附件缺如。手術順利，術中出血約400ml，輸液1100ml，尿量50ml。術后鎮痛采用靜脈鎮痛泵+雙氯芬酸鈉栓劑肛塞，保障術后鎮痛效果，避免術后疼痛和焦慮誘發心律失常。告知早期下床預防下肢深靜脈血栓，早期恢復飲食保障血管內容量。

術后轉歸：

剖宮產術后第5天出院，患者未訴特殊不適。查體：體溫36.5℃，脈搏94次/分，血壓102/56mmHg，神志清，精神可，心肺未聞及異常。

問題1

合并陣發性室上性心動過速產婦剖宮產麻醉前評估注意事項有哪些？

答：

(1)重視病史采集：對合并心律失常產婦術前評估首先要明確陣發性室上性心動過速（PSVT）發作頻率、每次發作時持續時間、誘因及終止方式（如迷走神經刺激、藥物或電復律）。 其次詢問產婦是否合并甲亢、冠心病、先心病、高血壓、低血鉀等可以導致心律失常的內科疾病。了解并記錄產婦既往抗心律失常藥物使用情況（如腺苷、維拉帕米）、射頻消融手術史及孕產婦在發生心律失常時的癥狀及體征，如心慌、氣短、胸痛、暈厥等。

(2)關注運動耐量有沒有降低，現今是否能夠達到4MET。

(3)需評估孕周及胎兒發育情況，胎心率是否正常。

(4)通過術前心電圖及24小時動態心電圖明確心律失常類型（窄QRS波/寬QRS波）、是否存在心肌缺血、預激綜合征或QT間期異常。 超聲心動圖可發現心臟瓣膜疾病、先心病以及評估心室功能狀態。實驗室檢查如血氣分析、電解質（尤其血鉀、血鎂）、BNP及心肌酶譜，有助于及時發現貧血、低鉀血癥、低鎂血癥以及心功能不全。

(5)孕婦抗心律失常治療原則如下:①宜首選迷走神經刺激法或食管心房快速刺激終止室上速。②當以上措施無效或不能應用時，可通過藥物治療，選擇藥物治療時需兼顧孕婦和胎兒的近期和長期安全，首選腺苷靜注。③血流動力學不穩定時應行電復律。

該產婦經過迷走神經刺激后未復律成功，為了胎兒安全選擇在上級醫院行食管心房快速刺激終止室上速?；謴透]性心律后產婦癥狀消失，同時也沒有合并其他導致心律失常的內科疾病與心臟疾病，電解質與血氣結果也沒有明顯異常。綜合考慮后該產婦還是可以安全行剖宮產手術。

問題2

導致該產婦發生陣發性室上性心律失常的主要原因是什么？

答：該產婦排除了結構性心臟病、冠心病、心衰、甲亢、感染、電解質紊亂等可以引起PSVT的常見因素，現存唯一因素即為妊娠。

妊娠期生理改變與PSVT關聯

黃紹強教授精彩點評：

這例陣發性室上速產婦剖宮產麻醉管理病例有不少值得稱道的地方，包括：（1）多學科協作與全面評估，為麻醉和手術方案的制定提供了科學依據；（2）麻醉前充分準備（抗心律失常藥物及除顫儀），制定了詳細的麻醉管理計劃：（3）麻醉操作規范，用藥合理，術中維持左傾體位，預防性使用去氧腎上腺素，避免了低血壓對心臟功能的影響；（4）術中及術后管理細致，鎮痛方案完善，因此產婦術后恢復順利。

當然，該病例也有一些不足或需完善的地方：

1.沒有體現出對發生陣發性室上速原因的分析

孕婦由于妊娠期生理變化（如血容量增加、心臟負荷加重、激素水平波動等），存在容易發生心律失常的基礎，尤其是陣發性室上速。但在此基礎上，應該還有其他的誘因才導致了室上速的發作，是低鉀/低鎂等電解質紊亂？還是甲亢？或者其他外源性因素（疼痛、應激）引起交感興奮所致？室上速發作時的電解質和甲狀腺功能檢查并未提及，盡管該產婦孕16周時診斷為甲減，但左甲狀腺激素片的替代治療是否會造成甲狀腺功能的波動尚未可知，發作當天是口服75μg還是50μg的左甲狀腺激素片？發作與服藥之間的時間關系是如何的？是否有其他的應激因素？這些需要仔細和產婦溝通才可獲知。

此外，還要排除潛在的心臟異常，如預激綜合征和房室結折返性心動過速，應該通過動態心電圖檢查，來評估心律失常的類型、發作頻率和持續時間。

分析室上速發生的原因，是為了給更科學的孕期管理和圍產期管理提供依據。如果能明確原因，并且這些因素是可控的，那該產婦可能并不急于通過剖宮產來終止妊娠。

2.沒有提及室上速發作過程中胎兒監測的結果

如果室上速發作過程中，胎兒監測并未有明顯異常，這也提示該產婦經過治療恢復竇性心律后，并不急于通過剖宮產來終止妊娠。

3.沒有提及陣發性室上速的藥物治療

該病例發生室上速時采用催吐、Valsalva動作、按摩一側頸動脈竇等未能終止心律失常，經食管內調搏好轉恢復竇性心律。其實國際指南（如ACOG、ESC、AHA）推薦，對于室上速急性發作的孕婦，如果血流動力學穩定，迷走神經刺激無效時應該首選腺苷進行藥物治療，其優勢是超短效（半衰期<10秒），幾乎不影響胎兒。當腺苷無效時，可考慮用β受體阻滯劑（美托洛爾）或鈣通道阻滯劑（地爾硫?）。經食管內調搏僅在腺苷治療無效時考慮。

4.經治療已恢復竇性心律的陣發性室上速可能并非剖宮產的指征

前面已經提到，如果能明確室上速的誘因、并且這些因素是可控的，發生室上速時胎心監測也沒有沒有異常，那該產婦急診剖宮產就不是必須的了。

在2019年中國心胸血管麻醉學會非心臟手術麻醉分會發布的《妊娠合并心臟病圍麻醉期中國專家臨床管理共識》中，大多數心律失常（室上性）用改良版WHO孕產婦心血管風險分類法（mWHO）評估為Ⅱ級，而室性心動過速為Ⅲ級，只有mWHO Ⅲ ～ mWHO Ⅳ的孕產婦才需要剖宮產。此外，該產婦目前孕38+2周，尚未臨產，即使擔心分娩的疼痛刺激會誘發室上速再次發作而不準備陰道分娩，在沒有其他指征的情況下，最好等到孕39周再剖宮產分娩，以利于胎兒的發育。

5.術后隨訪可以更全面一些

該患者術后心肌損傷標志物何時恢復正常的沒有提及。這些信息對于麻醉醫生了解陣發性室上速產婦的恢復過程是非常必要的。我們強調麻醉與圍術期醫學，就是不僅僅要關注手術過程、關注術后麻醉并發癥，還要關注疾病對手術患者的影響和轉歸，甚至是遠期的影響。

知識點總結

一、心律失常緊急處理的總體原則如下:

心律失常的急性期處理應以血流動力學狀態為核心，優先糾正血流動力學障礙，迅速控制心律失常，以穩定病情、緩解癥狀為目標。同時，不能忽視基礎疾病和誘發因素的識別與治療，綜合處理才能提高療效。

（1）首先識別糾正血流動力學障礙：

血流動力學狀態不穩定包括：進行性低血壓(收縮壓＜75 mmHg 或急劇下降至基線以下)、出現休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。血流動力學不穩定時，如不及時處理，會繼續惡化，甚至危及生命。血流動力學狀態不穩定的異位快速心律失常應盡早采用電復律終止，對于嚴重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學相對穩定者，可根據心電圖的特點、結合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措施。

（2）基礎疾病和誘因的治療：

心功能狀態與心律失常的發生關系密切，無癥狀左室功能不全患者60%～90%的有頻發或多形室性期前收縮、40%～60%有短陣室性心動過速；有癥狀的充血性心力衰竭患者95%合并頻發和多形的室早，85%合并短陣室速。伴有嚴重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉或血運重建，心律失常也隨之控制。高熱、低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進、妊娠等也可直接導致心律失常，糾正誘因后，心律失常得到控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關病因的糾正。

（3）對心律失常本身的處理：

終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常就成為了首要任務。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也可采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的房顫等。

改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動（房撲）。有些新出現的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當用藥，緩解癥狀。

二、陣發性室上性心動過速診斷要點 ：

（1）室上速多見于無器質性心臟病的中青年，突發突止，易反復發作。典型心電圖表現多為規則的窄QRS心動過速。老年或有嚴重器質性心臟病患者出現窄QRS心動過速，在診斷室上速前應注意和其它心律失常鑒別。

（2）臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導混淆。應注意在II、V1導聯尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導聯心電圖可見呈2:1房室傳導的快速A波，對房撲的診斷有較大幫助。

（3）當室上速伴有顯性預激或室內阻滯時可表現為寬大畸形QRS心動過速，易與室速混淆。

三、陣發性室上性心動過速對母嬰影響

母體影響：PSVT會導致心臟舒張期縮短，從而使冠脈灌注減少、心室充盈不足，最終每搏量下降、外周組織低灌注。孕期本身代謝加快，耗氧量顯著增加，而心動過速進一步加重心肌耗氧量，使心臟負擔更加沉重。

胎兒影響：由于母體心臟功能受損，胎盤血流和氧供受到影響，可能導致胎兒發育遲緩、早產、胎兒窘迫等高危妊娠結局。研究表明，未經治療的PSVT孕婦發生這些并發癥的風險顯著增加。

四、孕產婦陣發性室上性心動過速的處理流程 ：

1. 病史采集與風險評估：明確陣發性室上性心動過速（PSVT）發作頻率、持續時間、誘因及終止方式（如迷走神經刺激、藥物或電復律）。 記錄既往抗心律失常藥物使用史（如普羅帕酮、維拉帕米）、射頻消融手術史及并發癥（如暈厥、心功能不全）。評估孕周、心功能狀態（NYHA分級）、是否存在結構性心臟?。ㄈ缦刃牟　昴げ∽儯?。

2.術前檢查：心電圖及24小時動態心電圖：明確心律失常類型（窄QRS波/寬QRS波）、是否存在預激綜合征或QT間期異常。

超聲心動圖：評估心室功能、瓣膜結構及排除心肌病。

實驗室檢查：血氣分析、電解質（尤其血鉀、血鎂）、BNP及心肌酶譜。

3.多學科會診制定治療方案：產科、麻醉科、心內科、新生兒科共同討論制定出對產婦、胎兒最有利的分娩方式、麻醉方式以及抗心律失常措施，保障產婦與胎兒的安全。

4.術中麻醉管理要點：監測要點包括：有創動脈監測、5導聯心電圖、必要時血氣分析。沒有禁忌癥情況下首選椎管內麻醉，麻醉平面控制在T6左右，避免麻醉平面不夠，術中疼痛刺激誘發心律失常，同時又需要避免平面過高導致低血壓、心動過速和心功能抑制。血流動力學管理要點如下：低血壓預防首選α受體

激動劑（如去氧腎上腺素），通過提升外周阻力間接減慢心率。避免麻黃堿（可能誘發PSVT），必要時聯用小劑量多巴胺（2～5μg/kg/min）。維持適當前負荷，避免貧血及低血容量。縮宮素緩慢靜脈滴注，防止后負荷驟降誘發心律失常，麥角新堿和卡前列腺氨丁三醇禁忌使用。體位調整，維持子宮左傾15°～30°以緩解下腔靜脈壓迫，保障回心血量。

5.術后管理

（1）術后血流動力學與心律監測：持續心電監護至病情穩定，控制輸液速度預防急性左心衰竭。監測電解質及酸堿平衡，糾正低鉀、低鎂以降低心律失常復發風險。

（2）術后充分鎮痛： 靜脈自控鎮痛聯合非甾體抗炎藥（NSAIDs）或腹橫肌平面阻滯完善鎮痛，促進術后快速康復，利于早期下床活動和早期恢復飲食促進腸道功能恢復，保障血容量。減少阿片類藥物使用，降低惡心嘔吐、尿潴留，早期拔出尿管。

（3）血栓預防：踝泵運動、下肢加壓裝置、早期下床活動。

6.術中PSVT發作處理原則

血流動力學穩定型PSVT

（1）迷走神經刺激：頸動脈竇按摩（單側，≤5秒）、Valsalva動作（產婦平臥位抬腿法）、用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產生惡心感、壓迫眼球等。

（2）藥物治療：

①腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結和房室結傳導有很強的抑制作用，可出現竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續時間短，僅數十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。

②維拉帕米 （2.5～5mg）稀釋到20ml后10min內緩慢靜注。無效者15～30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓15～20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者15min后可重復一次。預激綜合征（WPW）、心室射血分數降低患者禁用。

③普羅帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內緩慢靜注。無效者10～15min后可重復一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。

上述方法無效或伴有器質性心臟病應用上述藥物存在禁忌癥時可應用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內靜脈注射，若無效以后10～15min可重復靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時。第一個24小時內用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。

美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，2～4小時后可再給予0.2～0.4 mg，總量可達1.0～1.2 mg。

（3）食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩病史者。

（4）特殊情況下室上速的治療：

①伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應首選同步直流電復律或食管心房調搏。

②伴竇房結功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。

③伴有慢性阻塞性肺部疾患者應避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，應列為首選。

血流動力學不穩定型PSVT的緊急處理

1. 同步電復律（未麻醉患者需鎮靜）

能量設置：

QRS形態與節律

能量（雙相波）

窄QRS、節律規則

50-100 J

窄QRS、節律不規則

120-200 J

寬QRS、節律規則

100 J

寬QRS、節律不規則

非同步200 J

2. 難治性不穩定型處理

⑴提高能量重復電復律。

⑵伊布利特150 mg緩慢靜注（＞10分鐘）。

⑶仍無效后立即聯系心臟?？?。

3.產婦同步直流電復律應用細節

（1）能量選擇：優先使用雙向波除顫器（能量更低、效果更優），首次同步復律能量建議為50-100J（雙向波），無效可遞增至200J。避免過高能量導致心肌損傷，需根據孕婦體重與孕周進行調整。

（2）電極板位置：避開增大的子宮，通常選擇心尖-胸骨正位（一個電極板置于右鎖骨中線第2肋間，另一個置于左腋中線第5肋間），確保電流有效覆蓋心臟。

（3）術中操作：確保胎兒監護，電擊前暫停手術操作。

急性期室上性心動過速處理流程圖如下：

參考文獻

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羅林麗, 羅東，主編. 產科麻醉醫生筆記 [M]. 科學出版社, 2023：.

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