作者：醫(yī)法匯

轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源：醫(yī)法匯

案情簡(jiǎn)介

患者吳先生（68歲）因交通事故“頭部外傷后2小時(shí)”至市醫(yī)院就診，診斷為閉合性顱腦損傷特重型、創(chuàng)傷性硬膜下血腫（雙額、顳、頂）、顱骨多發(fā)骨折、創(chuàng)傷性腦疝、創(chuàng)傷性腦水腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦出血、多發(fā)性腦挫裂傷、面部軟組織挫傷、細(xì)菌性肺炎等。

急診病歷記載，12:19頭部CT，患者急性硬膜下血腫最大厚度<10mm，中線移位<5mm、GCS評(píng)分>9分，無明顯意識(shí)障礙和神經(jīng)損害表現(xiàn)，醫(yī)方暫時(shí)給予保守治療。據(jù)14:20頭部CT以及入院記錄記載，14:20~15:33期間病情加重，發(fā)生腦疝，醫(yī)方于15:33明確建議急診手術(shù)。當(dāng)日晚19點(diǎn)20分至21點(diǎn)50分于神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷病房進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后7天死亡。

患方認(rèn)為市醫(yī)院未盡注意義務(wù)，延誤患者救治，造成患者死亡，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)56萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方于15:33明確建議急診手術(shù)，直至17:52患者才推入手術(shù)室，且期間缺乏相關(guān)記錄，醫(yī)方手術(shù)存在延誤，未盡謹(jǐn)慎診療義務(wù)。醫(yī)方急診期間缺乏具體病情描述和查體，不除外醫(yī)方未盡謹(jǐn)慎診療義務(wù)；同時(shí)，存在病歷管理及書寫欠規(guī)范等?；颊咚劳龅膿p害后果是自身原始損傷、醫(yī)方因素、疫情特殊時(shí)期等多種原因形成的后果，醫(yī)方上述過錯(cuò)一定程度上增加了患者損害后果發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與其死亡之間存在因果關(guān)系。綜合醫(yī)方的過錯(cuò)、疫情特殊時(shí)期以及患者原始損傷特點(diǎn)等因素考慮，建議因果關(guān)系原因力大小為次要。

醫(yī)院對(duì)鑒定意見提出異議，鑒定人出庭意見認(rèn)為，診療義務(wù)需要綜合判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)是神經(jīng)外科診療常規(guī)，目前只有客觀檢查，沒有醫(yī)生的診療行為。病歷沒有相應(yīng)記錄，無法反映患者當(dāng)時(shí)的情況。患者中午11點(diǎn)多入院，17:52才進(jìn)入手術(shù)室，19:20才進(jìn)行手術(shù)，患者并非在15點(diǎn)才有手術(shù)指征，14:30進(jìn)行第2次復(fù)查時(shí)，影像已經(jīng)提示患者需要手術(shù)，但決定手術(shù)是在15:33。如果不考慮疫情因素，醫(yī)方至少是同等責(zé)任，考慮疫情，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，鑒定人的出庭意見足以解釋該項(xiàng)鑒定意見的考量過程、直面回應(yīng)某醫(yī)院的質(zhì)疑，醫(yī)院沒有提供證據(jù)，不足以認(rèn)定鑒定意見存在明顯依據(jù)不足情形。鑒定意見對(duì)病歷書寫不規(guī)范與醫(yī)療損害之間的結(jié)論為推斷性意見，存在經(jīng)驗(yàn)性評(píng)判因素。病歷書寫缺失僅為主觀性醫(yī)學(xué)判斷的記載缺失，在該期間存在客觀性檢查記錄，足以證明該期間診療行為的持續(xù)。鑒定意見已將疫情這一不可抗力因素對(duì)醫(yī)院行政管理的因素納入診療過錯(cuò)考量，但疫情原因帶來的影響并非僅限于行政管理因素，諸如增加的消毒、核酸檢測(cè)時(shí)間等純醫(yī)療技術(shù)方面的影響亦應(yīng)納入客觀原因考量范疇。綜合全案情況，確定醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)25%的損害賠償責(zé)任。判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)31萬余元。

患方不服，提起上訴。認(rèn)為患者系顱腦損傷，需要關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)損傷，包括神志、瞳孔改變等，查體是臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷，急診期間沒有臨床醫(yī)生對(duì)患者病情判斷的記錄，目前只有客觀檢查，沒有醫(yī)生的診療行為。一審法院認(rèn)為有客觀檢查記錄就足以證明該期間診療行為持續(xù)，該認(rèn)識(shí)嚴(yán)重有失偏頗。醫(yī)院作為三甲醫(yī)院等待手術(shù)竟然需要這么長時(shí)間，不能將疫情作為借口，延誤手術(shù)時(shí)間就是醫(yī)院全責(zé)。

二審法院認(rèn)為，鑒定結(jié)論的作出僅從技術(shù)層面考慮了疫情因素影響，并非全面考量。疫情大面積爆發(fā)，并非普通傳染病，防控措施更加嚴(yán)格和全面。綜合本案種種情形，一審判決確認(rèn)某醫(yī)院按照25%的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，并無明顯不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

病歷是醫(yī)療過程的客觀記錄，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)，更是訴訟中證明診療過錯(cuò)的關(guān)鍵證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。規(guī)范的病歷書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，涵蓋患者基本信息、病史、診斷過程、治療措施、病情變化記錄等全方位內(nèi)容。本案中，醫(yī)方急診期間缺乏具體病情描述和查體記錄（如瞳孔變化、GCS 評(píng)分動(dòng)態(tài)），僅有客觀檢查結(jié)果，難以還原完整診療過程，這種缺失導(dǎo)致無法清晰反映患者在關(guān)鍵時(shí)期的真實(shí)狀況，為后續(xù)的醫(yī)療決策與責(zé)任認(rèn)定埋下隱患。

在訴訟中，病歷的瑕疵使醫(yī)方處于極為不利的地位，讓患方有可乘之機(jī)，質(zhì)疑整個(gè)醫(yī)療行為的合理性與適當(dāng)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)其主張的“已履行診療義務(wù)” 承擔(dān)舉證責(zé)任，病歷缺失直接導(dǎo)致舉證不能。本案中，鑒定人認(rèn)為手術(shù)指征并非始于醫(yī)生下醫(yī)囑的15：33，而是14：20CT顯示病情惡化時(shí)，這83分鐘決策延遲成為擔(dān)責(zé)關(guān)鍵。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化病歷書寫培訓(xùn)，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，通過案例分析、模擬考核等形式，加深對(duì)規(guī)范的理解與運(yùn)用。建立病歷質(zhì)量控制小組，對(duì)病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋與糾正，將病歷質(zhì)量納入績(jī)效考核體系，促使醫(yī)護(hù)人員重視病歷書寫。同時(shí)，利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置病歷書寫提醒與審核功能，減少人為疏漏，確保病歷完整、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療過程的每個(gè)細(xì)節(jié)，為患者診療與醫(yī)療安全保駕護(hù)航，也為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛留存有力證據(jù)。

同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)制定完善急危重癥手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，明確各科室在緊急手術(shù)中的職責(zé)與流程，加強(qiáng)多科室協(xié)作演練，確保在緊急情況下能迅速啟動(dòng)手術(shù)。建立手術(shù)綠色通道，簡(jiǎn)化術(shù)前檢查與審批環(huán)節(jié)，在保證安全的前提下，以最快速度將患者送入手術(shù)室。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急技能培訓(xùn)，提高對(duì)病情變化的判斷與決策能力，確保在第一時(shí)間做出正確的手術(shù)決策，減少手術(shù)延誤，提升醫(yī)療救治效率，為患者爭(zhēng)取更多生機(jī)。

疫情作為全球公共衛(wèi)生事件，給醫(yī)療救治帶來諸多影響。在司法實(shí)踐中，對(duì)于疫情是否構(gòu)成不可抗力或情勢(shì)變更，需結(jié)合具體情況進(jìn)行判定。不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況，若疫情導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常開展診療活動(dòng)，如封控隔離等，可能被認(rèn)定為不可抗力；而情勢(shì)變更則是指合同訂立后，因不可歸責(zé)于當(dāng)事人的原因，使合同基礎(chǔ)發(fā)生重大變化，若繼續(xù)履行合同顯失公平，當(dāng)事人可請(qǐng)求變更或解除合同。本案中，鑒定意見及法院判決將疫情納入考量，認(rèn)為疫情特殊時(shí)期對(duì)醫(yī)院行政管理、醫(yī)療流程等產(chǎn)生影響，如增加的消毒、核酸檢測(cè)時(shí)間等純醫(yī)療技術(shù)方面的影響，使醫(yī)方責(zé)任由更高級(jí)別降至次要責(zé)任。但疫情并非絕對(duì)的免責(zé)金牌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需積極采取措施克服困難，在符合防控要求的前提下，盡力保障患者得到及時(shí)有效救治，否則仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

醫(yī)療糾紛是醫(yī)療行業(yè)面臨的一大挑戰(zhàn)，而病歷書寫、手術(shù)延誤以及疫情因素考量等問題則是其中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以案為鑒，深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，從規(guī)范病歷書寫、優(yōu)化手術(shù)流程、提升應(yīng)急能力以及合理應(yīng)對(duì)特殊時(shí)期挑戰(zhàn)等多方面入手，加強(qiáng)內(nèi)部管理與質(zhì)量控制。在醫(yī)療糾紛應(yīng)訴中，準(zhǔn)確把握法律規(guī)定與鑒定意見要點(diǎn)，積極質(zhì)證與陳述，維護(hù)自身合法權(quán)益，同時(shí)始終堅(jiān)守患者安全底線，以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)贏得患者信任，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，讓生命在每一次診療中都能得到最大程度的尊重與守護(hù)。這不僅是對(duì)法律的遵循，更是對(duì)生命的敬畏、對(duì)醫(yī)療行業(yè)使命與初心的踐行。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）