【一線視角】

醫脈通消化系統腫瘤特推出【一線視角】新欄目，將精選具有代表性的臨床案例，從診斷思路、治療策略到療效追蹤，結合最新研究進展，邀請多學科專家深度剖析診療難點與決策邏輯。

關注【一線視角】，與一線專家同行，在病例的抽絲剝繭中探索診療最優解。

前言

近年來，結直腸癌（CRC）一線治療方案的優化顯著提升了患者接受后續治療的可行性，但后線治療選擇有限仍是臨床實踐中的挑戰。如何進一步探索高效治療策略并優化現有療法的序貫應用，已成為亟待突破的關鍵臨床問題。本期病例為81歲高齡女性晚期直腸癌多發轉移，由新疆自治區人民醫院馬麗麗教授帶來精彩點評，以期為臨床醫師帶來更多思考與啟迪。

一般資料

患者81歲，女性，漢族。

既往史：平素健康狀況體健，否認病毒性肝炎、肺結核、傷寒、瘧疾病史，否認高血壓、糖尿病、高血脂病史，否認腦血管疾病、心臟病史，否認精神病史、地方病史、職業病史。手術史，2022-01-22全麻下行“達芬奇機器人輔助下直腸癌根治術，2022-02-18全麻下行“永久性結腸造口術”，2023-02-15行“橫結腸造口還納術”，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。

主訴：以“直腸癌術后3年余，發現肺轉移5月”為主訴入院。

此次入院時間：2025年6月11日。

現病史

患者自訴于2022年1月無明顯誘因出現大便帶血，呈鮮紅色血便，里急后重，就診于我院肛腸外科，腸鏡提示直腸腫瘤，排除手術禁忌癥，于2022年01月22日全麻下行“達芬奇機器人輔助下直腸癌根治術”，術后病理：直腸中分化腺癌，浸透肌層達外膜，脈管內癌栓:(+);神經侵犯:(+);腸周脂肪組織內淋巴結見癌轉移:(7/15)，TNM分期:pT3N2M0；免疫組化：MSS型，HER-2(0)?；驒z測報告KRAS突變（如下圖）。

術后出現發熱，考慮直腸吻合口瘺，于2022年02月18日全麻下行“永久性結腸造口術”，術后抗炎、抑酸、止血、補液等對癥支持治療。造口術后1月開始化療10周期，具體方案為mFOLFOX6，化療期間食欲欠佳，偶有惡心。

后于2023年02月15日行“橫結腸造口還納術+腸粘連松解術”。此后定期復查病情穩定，于2025年1月因帶狀皰疹就診于新疆自治區中醫院，完善相關檢查，CT提示雙肺多發實性結節，考慮轉移，左側腎上腺占位，考慮轉移，右側鎖骨上多發腫大淋巴結，性質不明，為進一步診治就診我科。

完善檢查后于2025年01月17日-3月19日給予4周期“奧沙利鉑+雷替曲賽+貝伐珠單抗”化療，4周期治療結束后復查CT提示肺轉移病灶較前增大，左側第10肋骨合并骨質破壞，考慮轉移；建議更換二線治療，但因患者高齡合并心肺基礎疾病，化療風險較大，家屬拒絕靜脈化療，故于2025年4月23日起至今單藥呋喹替尼3mg一日一次口服，d1-21，Q4W，病程中，神志清，精神可，今日為定期復治再次入院，門診以“直腸惡性腫瘤”收入院。

入院檢查

?？茩z查

• NRS評分0分，全身淺表淋巴結無腫大，皮膚鞏膜未見黃染，雙側胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，可見手術疤痕，愈合良好，未及腹肌緊張，未及壓痛，無反跳痛，未及振水聲，肝脾未及，膽囊未及，移動性音(-)，雙下肢無浮腫。

輔助檢查

• 胸腹部CT：

  1.兩肺多發結節及塊狀灶，較2025-04-01日片變化不大；

  2.雙肺輕度間質改變合并少量炎性病變，較前變化不大；

  3.雙肺下葉弧形磨玻璃影，考慮墜積效應，較前新發；

  4.主動脈及冠脈走行區鈣斑，同前；

  5.上縱隔氣管右側旁襄性灶，考慮良性病變，同前；

  6.左側第10肋骨質破壞，考慮轉移，同前；

  7.肝頂部可疑稍低密度灶，較前顯示不清，必要時增強；

  8.左側腎上腺區軟組織腫塊，考慮轉移，較前略縮??；

  9.符合直腸癌術后，直腸周圍筋膜增厚，同前；

  10.左側髂窩軟組織灶，較前顯示清、縮小，轉移?建議增強。

診斷

1. 直腸惡性腫瘤(中分化腺癌術后pT3N2M0，HER-2陰性，MSS，KRAS突變) ；

2. 雙肺繼發惡性腫瘤；

3. 腎上腺繼發惡性腫瘤；

4. 骨繼發惡性腫瘤

病史總結

病例點評

患者為晚期直腸癌多發轉移，既往接受原發病灶切除、術后輔助化療，一線化療治療后疾病持續進展。因患者高齡，二線化療不能耐受，使用呋喹替尼單藥治療，目前處于疾病穩定狀態，定期隨訪中。用藥過程中，患者5mg劑量耐受較差，降至3mg耐受良好，整體不良反應可控。

CRC術后復發患者生存較長，但多線治療后治療選擇有限。近年來，靶向治療在CRC中的探索逐漸深入，隨著亞洲III期臨床研究CONCUR研究的成功，晚期CRC治療正式步入靶向治療的時代[1]。此后，由中國學者牽頭開展的FRESCO研究也獲得預設結果，研究證實呋喹替尼能夠延長既往曾接受至少兩線化療或/和靶向治療的晚期mCRC患者的OS（9.30個月 vs 6.57個月，HR=0.65，P<0.001）和PFS（3.71個月 vs 1.84個月，HR=0.26，P<0.001）[2]?；诖耍秽婺岈F在已廣泛應用于晚期CRC三線及后線治療。

總體而言，CRC的后線治療策略百花齊放，合理用藥，優化序貫，有助于患者獲得更長生存。對于晚期CRC患者來說,瑞戈非尼、呋喹替尼等靶向治療藥物及帕博利珠單抗、納武利尤單抗等免疫治療藥物,在三線及三線后治療中,如何序貫或聯合才能使療效達到最大化仍是后續研究的重點。期待未來能夠開展更多前瞻性臨床試驗或者更大樣本的真實世界研究以篩選三線標準治療及后線治療方案，為晚期CRC治療方案的優化提供更多線索。

專家簡介

- 馬麗麗教授 -

新疆自治區人民醫院

• 北京癌癥防治學會科普教育專業委員會委員

• 新疆醫學會腫瘤專業委員會內科學組委員/秘書

• 從事腫瘤專業十余年，在國內外雜志發表論文十余篇，其中SCI二篇，參與多項自治區級及院內課題

• 主要研究領域和方向：常見惡性腫瘤的免疫治療，靶向治療，化療等綜合治療

參考文獻：

[1] Li J, Qin S, Xu R, et al. Regorafenib plus best supportive care versus placebo plus best supportive care in Asian patients with previously treated metastatic colorectal cancer (CONCUR): a randomised, double - blind, placebo - controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Oncology, 2015, 16(6):619 - 629.

[2] Li J, et al. Effect of Fruquintinib vs Placebo on Overall Survival in Patients With Previously Treated Metastatic Colorectal Cancer: The FRESCO Randomized Clinical Trial，JAMA. 2018 Jun 26;319(24):2486-2496.

審核：馬麗麗教授

排版：Aurora

執行：Aurora

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。

本平臺旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學信息。本平臺發布的內容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫學信息以外的目的，本平臺不承擔相關責任。本平臺對發布的內容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們將盡快處理。