作者｜YY

?編者按

此話題在國內可能并不為多數人關注，但涉及到美國醫保政策以及政府治理和政黨博弈，十分有意思。其實與之類似，我國生物醫藥行業也深受醫保政策的影響，于我們而言也有借鑒意義。

2025年7月4日，美國總統特朗普簽署了一項被命名為“One Big Beautiful Bill Act”（俗稱《 大美麗法案》）的綜合法案，內容涵蓋減稅、基礎設施支出、醫保改革和產業保護等多個維度。就在簽署法案幾日后，特朗普政府宣布將于8月1日起對歐盟和墨西哥進口商品全面加征30%關稅，令全球市場震動。但對醫藥產業而言，另一項“系統性威脅”正悄然積蓄能量：Medicaid體系未來十年將被削減超過1萬億美元。

Medicaid是美國政府為低收入人群提供醫療保障的核心項目，覆蓋了超過7700萬名美國人，包括大量兒童、殘疾人、HIV感染者和罕見病患者。長期以來，它構成了多個治療領域藥品銷售的“底部支撐”。因此，特朗普法案中的Medicaid大削減，正在重塑藥企對市場的風險預判。而一個更迫切的問題是：誰將首當其沖？

01

大美麗法案為何盯上Medicaid？

在特朗普的構想中，“One Big Beautiful Bill Act”不僅是一次財政和稅收的整合性立法，更是一場對聯邦支出結構的系統性重塑。在龐大的預算項目中，Medicaid成為主要被“下手”的對象，背后有三重考慮：

·財政重塑的“提款機”

截至2024年，美國聯邦政府年度Medicaid支出已超過5400億美元，占非國防可自由支出中最大比例。相比于已高度立法固化的Medicare，或政治風險更高的社會保障計劃，Medicaid被視為唯一具有“彈性”的聯邦醫療項目。

特朗普政府將其定義為“冗余性高、激勵扭曲、支出不可控”的典型代表，并希望通過改寫匹配機制，將部分財政責任下放給州政府，從而“技術性壓縮”總支出體量。

·意識形態下的“福利回退”邏輯

特朗普與其政策顧問團隊長期主張以“工作激勵型”醫保制度取代“普惠式”福利邏輯。《法案》明確提出要將更多Medicaid申請者納入工作要求評估機制（Work Requirements），并鼓勵州政府通過豁免機制（Section 1115 Waivers）收緊資格門檻。

這背后的意識形態核心是“醫保應當只為真正無力支付的個體兜底，而非構成社會依賴結構”。這使得諸如長期殘疾者、精神病患者、低收入工作者等傳統Medicaid受益群體，面臨資格模糊或重審風險。

·與IRA政策掛鉤的戰略互換

在制藥行業強烈反對《通脹削減法案》（IRA）中藥品談判條款的背景下，《大美麗法案》實質上對制藥企業作出了部分“利益置換”安排。一方面通過削減Medicaid總量、限制覆蓋人群、弱化州級報銷保障，降低公共采購與價格補貼水平；另一方面，在Medicare領域放寬IRA中對新藥納入談判范圍的標準，為部分藥物提供延遲議價保護期。對于那些以來Medicare市場的制藥公司來說，可能意味著藥物上市后將享受更長時間的自由定價期。

這種“文武之道，一張一弛”的策略，使得高依賴Medicaid企業（如Vertex、Gilead）受損，而那些創新藥開發主要針對Medicare市場，且在IRA談判制度下本應該較早受到價格限制的企業，則可能因豁免政策獲益，短期壓力有所緩解。

相關的核心條款包括：

第102節：Medicaid聯邦匹配比率調整。鼓勵州政府針對非必選人群下調報銷比例，明確2027年起聯邦對工作年齡非殘障成人的FMAP（聯邦資助比例）下限降至50%；

第106節：PrEP（暴露前預防用藥）藥物與艾滋病防治專項資金取消 。終止國家PrEP計劃，廢除拜登時期新增的專項撥款；

第109節：兒童CHIP計劃（兒童醫保計劃）家庭收入資格上限降低 。自2027年起各州可將CHIP入選家庭收入門檻從300% FPL（聯邦貧困標準）降至200%；

第112節：聯邦藥品回扣條款放寬。在部分創新藥條件下允許州免除強制性回扣，以支持Medicare新藥上市；

02

受影響排名：Gilead與Vertex站在風暴中心

來自Leerink Partners的分析顯示，在全球營收中對Medicaid依賴最高的兩家公司，分別是Gilead（16%，Medicaid收入占比，下同）和Vertex（15%），遠高于Amgen、Novo Nordisk、J&J等位于第二梯隊的公司（圖1）。

圖1.主要藥企全球收入中來自Medicaid的占比排名（數據來源：Leerink Partners）

這一對比結果耐人尋味。受沖擊最大的，并非規模最大的藥企，而是那些在特定高價慢病領域中、嚴重依賴公共醫保作為支付基礎的公司。吉利德依靠Medicaid維系其HIV治療和預防產品的可及性，而Vertex則在囊性纖維化市場形成了高度依賴政府報銷的營收結構。輝瑞、BMS等傳統巨頭則對Medicaid依賴較低，短期風險有限。

吉利德：HIV公共健康防線的裂痕

HIV治療與預防歷來是美國公共衛生體系投入最多的板塊之一。吉利德是該領域無可爭議的主導者，其HIV藥物Biktarvy、Descovy在2022年和2024年均位列Medicaid用藥支出前列。

特朗普法案的核心變化還包括取消聯邦層面對PrEP藥物補貼增長的計劃，并鼓勵州政府進行“支付優先級”調整。這意味著，一旦各州財政壓力上升，將優先保證急性病與老年群體藥物，而HIV這類屬于長期管理的感染性疾病藥物則容易被壓縮預算。

根據Jefferies報告和公司披露，Gilead全球營收中約16%來自Medicaid支付，這在大藥企中屬于極高水平。尤其是Biktarvy，其適用人群中相當比例為低收入、有色人種或LGBTQ +群體（多元性別與性取向群體；Lesbian女同，Gay男同，Bisexual雙性戀，Transgender跨性別者，Queer酷兒），而這類群體恰恰是Medicaid覆蓋的重點對象。

此外，《大美麗法案》廢除了一項拜登政府提出的"國家HIV防治藥物儲備計劃（National HIV Medication Safety Net）"，這將切斷吉利德向未參保患者大規模分發藥物的公共合作通道。

這些制度性調整共同形成對Gilead的擠壓效應：營收萎縮、市場縮緊、藥物普及率降低。若PrEP斷裂，將可能導致HIV感染率在弱勢人群中再次上升，反噬整個公共衛生系統。

Vertex，囊性纖維化治療的脆弱頂峰

Vertex是一家以囊性纖維化（CF）治療藥物為核心的創新公司，其旗艦產品Trikafta是當前全球市場上最有效的CF治療方案。根據公司披露和Cystic Fibrosis Foundation的數據，約50%的CF兒童和1/3的CF成人患者依賴Medicaid提供持續藥物保障。

《大美麗法案》的深層影響在于，它不僅削減了Medicaid總撥款，還修改了聯邦對州的匹配資助規則，推動更多州對資格門檻、報銷品種和支付上限進行收縮式改革。這種"去聯邦化+地方自負盈虧"的新機制，直接挑戰了高成本慢病藥物的可及性，尤其對依賴高集成性支付平臺的治療模式構成威脅。

Trikafta是一款高價藥，年治療費用超過30萬美元。在商業保險和Medicare尚未完全覆蓋的情況下，Medicaid承擔著最主要的支付角色。Vertex高達15%的全球營收來自Medicaid，而其中大部分即來自Trikafta系列藥物。這種營收結構的集中性，使其面臨政策單點風險。

《大美麗法案》中還隱含對兒童和長期殘疾群體Medicaid補貼削減的“逐年遞減機制”，對CF這類高發于兒童階段、需長期治療的病種尤其不利。這意味著，一旦Medicaid預算削減導致各州削弱報銷力度，患者將不得不退回療效較差的老藥、延遲用藥甚至中斷治療。這不僅對患者生存構成威脅，也將直接撼動Vertex當前單一依賴型的商業模式。

其他依賴Medicaid的企業

除Gilead與Vertex外，一些排名靠前的企業亦需引起重視：

強生（7%）：其精神類藥物Invega、Risperdal等患者依賴Medicaid覆蓋，尤其在社區精神衛生系統中；此外部分炎癥性疾病產品也存在公共報銷渠道依賴。

諾和諾德（7%）：Ozempic和Wegovy在低收入州的使用高度依賴Medicaid，肥胖管理作為新興市場，未來拓展勢頭可能因政策收縮而被拖慢。

安進（7%）：雖多為腫瘤和骨質疏松產品，但部分骨痛管理、紅細胞生成刺激劑（ESAs）亦進入Medicaid采購目錄。

艾伯維（6%）：Humira雖已專利到期，但其精神病、肝病等領域產品仍在部分州依賴公共醫保支付。

禮來（5%）：新興糖尿病藥物與GLP-1產品增長快速，但其中部分用戶為醫保覆蓋人群，州級政策波動或影響基層推廣。

這批企業雖不如Gilead、Vertex依賴度極端，但若在核心產品或關鍵州市場中出現支付斷層，亦可能遭遇增長失速。

高危產品：被推向斷供邊緣的藥物

以下藥物由于其患者群體與Medicaid高度重疊，預計將成為“第一批受波及”的產品：

在這些藥物的患者人群中，商業保險難以全面替代Medicaid的功能，若缺乏新的社會資助機制，斷供或依從性下降將成為現實問題。

總結來看，特朗普法案將美國醫療市場的“公共支付共識”推向分裂化、地方化、貧富差異化的深水區。各大藥企必須重新審視自己的營收構造與市場布局，未雨綢繆。

03

治療領域前景變局：從預防到罕見病的政策裂谷

特朗普法案的Medicaid削減計劃，遠不只是數字上的預算壓縮，它直接撼動了美國多個關鍵治療領域的支付地基，正在形成深刻的政策裂谷。不同疾病領域的藥物將根據其目標患者的經濟狀況、治療周期與支付依賴度，被迫走向分化。

HIV領域：從“可控”回歸“失控”？

拜登政府時期，美國公共衛生戰略致力于在2030年前終結HIV流行，核心手段是大規模推廣PrEP（暴露前預防）藥物。然而，這一戰略高度依賴聯邦層面對州Medicaid計劃的財政補貼。特朗普法案中取消了對州PrEP專項匹配基金、公共HIV藥物儲備機制，并鼓勵州政府自行決定優先級，使得HIV防控面臨回潮風險。

低收入群體尤其是LGBTQ+、非洲裔與拉美裔群體，將成為PrEP斷供后感染風險上升的“第一受害者”。Gilead作為PrEP領域的主要供藥商，將面臨公共采購萎縮、患者流失、市場收縮的多重挑戰。這不僅影響其藥品銷量，也將引發輿論與監管倫理雙重壓力。

罕見病治療：從定價自由走向支付真空

罕見病藥物（如Vertex的Trikafta）長期處于商業保險定價難以承受、而Medicaid支付責任被迫承擔的夾縫中。特朗普法案通過推動Medicaid費用下沉至各州，并弱化聯邦對罕見病藥物報銷責任的要求，實質上削弱了這類藥物的公共支付保障。

這可能帶來兩個后果：一是患者依從性降低，疾病負擔上升；二是藥企面臨定價調整或退出部分州市場。對于原本就在營收結構中依賴罕見病藥物拉動的企業，未來的商業可持續性面臨深刻考驗。

精神疾病與慢病管理：基礎藥物的邊緣化風險

精神分裂癥、雙相情感障礙、重度抑郁等精神類疾病患者往往依賴政府醫保維持長期服藥。而糖尿病與肥胖管理，則集中于美國南部與中西部的低收入州，州級Medicaid報銷占比較高。

J&J的Invega系列、Novo Nordisk的Ozempic和Wegovy均存在Medicaid依賴度偏高的區域市場。一旦各州縮減報銷范圍，或強制要求優先使用價格更低的仿制品，這些企業的銷量增長曲線將出現“地理型折斷”。

兒童健康與疫苗推廣：次級波動

大美麗法案中明確提出將逐步提高兒童Medicaid項目的家庭收入資格門檻，這將直接影響疫苗推廣（如HPV疫苗、乙肝疫苗等）、哮喘控制、注意力缺陷等兒童常見病領域的藥物使用。

雖然這些產品目前在營收結構中比重不高，但其戰略意義巨大，尤其在長期公共衛生與品牌形象建設中。GSK、Pfizer等企業可能面臨兒童項目采購放緩的問題。

04

2027年：關鍵節點

根據Leerink分析師David Risinger的測算，Medicaid的削減將在2026年中期選舉之后正式啟動，2027年成為制藥企業收入曲線發生變化的關鍵節點。

這場慢性動蕩不是一次性的財務沖擊，而是將持續重塑制藥公司在產品線、定價策略、商業布局上的長期戰略。對于那些建立在公共醫保支付基礎上的“護城河型產品”，它意味著整個護城河正在干涸。

2025年的《大美麗法案》，或許將成為2027年大規模醫保斷層的起點。真正受傷的，或許不是企業的財務報表，而是那些因政策缺位而再度失去希望的病患。

Ref.

Constantino, A. K. et al. Healthy Returns: Medicaid cuts in Trump’s megabill may affect some drugmakers more than others. CNBC. 08. 07. 2025.

Vertex Pharmaceuticals Incorporated (VRTX) Presents at Goldman Sachs 46th Annual Global Healthcare Conference Transcript. SA Transcript. 10. 06. 2025.

Protecting Access to Medicaid. Cystic Fibrosis Foundation. Retrieved on 12. 07. 2025.

Chen, E. Which drugmakers will be hit hardest by the ‘One Big Beautiful Bill’? STAT. 09. 07. 2025.

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