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放療新方案助力大體積不可切除NSCLC局部緩解率提升且安全性可控。

肺癌是全球癌癥相關死亡的首要原因，約35%的非小細胞肺癌（NSCLC）患者初診即為局部晚期非轉移性疾病[1]。對于不可切除的III期NSCLC患者，尤其是原發腫瘤最大徑＞5 cm者，其預后極差。這類腫瘤因體積巨大、與周圍危及器官關系密切及嚴重乏氧等特點，常規分割放療（CFRT）聯合化療的2年局部控制率不足70%[2]。盡管立體定向消融放射治療（SABR）在早期NSCLC和寡轉移患者中展現出優異療效，但因危及器官劑量限制，目前不推薦用于III期或大體積腫瘤患者。此外，現有研究表明，CFRT序貫SABR雖可帶來局部控制率的一定提升，但僅適用于經CFRT后瘤體顯著縮退至5cm以下的病例[3]。

針對這一臨床難題，近期

Thoracic Cancer

圖1 研究標題

研究設計

研究對象

本研究為單中心回顧性分析，納入接受術前P-SABR的原發性NSCLC患者。納入標準：經組織學或細胞學確診的III期不可切除NSCLC（AJCC第8版定義為T3-4N0-3M0）；CT影像顯示原發腫瘤最大直徑＞5 cm；接受過鉑類為基礎的根治性同步放化療，或因不耐受/拒絕化療而僅接受放療；年齡≥18歲；卡氏功能狀態評分（KPS）≥70；預計生存期≥12周。排除標準：既往接受過肺/縱隔局部治療（如手術、放療或熱消融）；治療后無隨訪記錄。

放療技術及劑量

P-SABR計劃包含部分SABR推量與常規分割放療（CFRT）兩部分：

• SABR部分：PTV處方劑量為每次1.8-3 Gy，近距離放射治療腫瘤體積（GTVb）同步整合推量至每次6-8 Gy（3-4次），關鍵危及器官（OARs）單次劑量＜3 Gy。

• CFRT部分：全PTV處方劑量為每次1.8-3 Gy。

圖2 P-SABR在CFRT前的典型應用方案

SABR+CFRT的PTV總劑量≥60 Gy，且覆蓋≥95% PTV體積。SABR部分允許非均勻劑量分布，推薦腫瘤中心區域形成高劑量梯度。

患者隨訪及評價標準

治療后1個月首次評估療效，隨后2年內每3個月、第3年每6個月復查影像。大體積腫瘤患者若接受姑息治療，則按臨床需求減少隨訪頻次。療效評價采用實體瘤臨床療效評價標準（RECIST 1.1）。持續緩解率（DRR）定義為治療后12個月內持續≥6個月的完全緩解（CR）或部分緩解（PR）。局部復發（LR）指PTV內病灶增大；區域復發（RR）指未照射肺或N1-N3淋巴結復發；遠處轉移（DMs）指肺實質/縱隔淋巴結外復發。總生存期（OS）計算自放療開始日期。毒性反應按CTCAE 5.0版分級：急性毒性發生于治療期間或結束后3個月內，晚期毒性發生于結束后3個月以上。

統計學分析

BED通過MIM軟件（7.1.6版）基于線性二次模型計算（NSCLC α/β=10）。分類變量采用卡方檢驗（理論頻數＜10時用Fisher精確檢驗），連續變量采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗，單因素分析使用Cox比例風險模型。p＜0.05為差異有統計學意義。

研究關鍵結果

患者基線特征

2014年4月至2024年1月期間，共44例接受P-SABR治療的患者符合入組標準。中位隨訪時間36.0個月（95%Cl，14.6個月-57.4個月）。75.0%病灶為T4分期，38.6%為N3淋巴結轉移，38.6%屬IIIC期。原發腫瘤中位最大徑9.0 cm（范圍5.2-22.7cm），大體腫瘤體積（GTV）中位值156.8 cm3（34.8-2041.4 cm3），GTVb占GTV體積比的中位值為28.0%（10.3%-76.1%）。具體見表1。

表1 患者基線特征

如表2所示，34.1%（15/44）患者接受P-SABR前進行化療/免疫治療，其中7例評估為疾病進展（PD）。52.3%（23/44）患者同步接受鉑類化療，47.7%（21/44）僅行P-SABR。未聯用化療的21例中，12例＞75歲拒絕化療，4例原發瘤＞10 cm無法耐受，2例肺功能差，2例新輔助化療后PD拒絕繼續，1例強烈拒絕。自2020年起25.0%（11/44）患者接受PD-L1/PD-1抗體免疫治療，其中6例為輔助免疫治療。

表2 患者既往治療特征

放療方案

P-SABR方案中，SABR階段PTV中位單次劑量2.4 Gy，GTVb同步推量方案從早期4次×6 Gy調整為2019年后3次×8 Gy。CFRT階段PTV中位劑量54.0 Gy（42.0-62.4 Gy），單次劑量2.4 Gy（1.8-3.0 Gy），中位分割22次（16-30次）。總體方案PTV累計中位劑量62.1 Gy（50.0-72.0 Gy），BED10中位劑量78.0 Gy（60.0-89.6 Gy）；GTVb劑量提升至78.0 Gy（68.0-86.4 Gy），BED10達108.6 Gy（94.3-120.0 Gy）。45.5%（20/44）患者淋巴結轉移灶同步接受60-70 Gy/25-33次照射。

表3 P-SABR方案的放療特征

局部控制率

全組1年、2年局部控制（LC）率分別為90.2%和76.8%（圖3a）。放化療組與單純放療組2年LC率分別為77.0%與80.0%（p=0.980）。因僅4例局部復發（LR），轉而對放療緩解率進行分析：全組1年、2年腫瘤緩解率分別為66.9%和51.4%。高BED亞組（B100＞57%）2年反應率66.7%，顯著優于低BED亞組32.5%（圖3b，p=0.230）。原發腫瘤體積＞169cm3者1年緩解率僅25.5%，顯著低于小體積組84.9%（圖3c，p＜0.001）。單因素分析顯示，原發腫瘤體積每增加10cm3，局部進展風險增加1.9%（HR=1.019，95%Cl，1.007-1.031，p=0.002）；腫瘤最大徑每增加1cm，風險增加24.4%（HR=1.244，95%Cl，1.068-1.451，p=0.005）。

圖3 腫瘤LC情況

生存分析

總體人群中，中位OS為26.0個月（95%Cl，6.0-46.0），1年、2年OS率分別為67.1%和52.7%。放化療組中位OS 47.0個月（95%Cl，16.8-77.2），顯著優于單純放療組15.0個月（95%Cl，6.0-24.0，p=0.344，圖3d）。聯合免疫治療亞組1年、2年OS率達100%和90.0%，顯著優于非免疫組55.1%和38.5%（圖3e，p=0.005）。6例接受PD-L1抗體輔助治療者截至分析時均存活。中位無進展生存（PFS）12.0個月（95%Cl，6.3-17.7），1年、2年PFS率47.3%和25.3%。持續緩解方面，免疫聯合治療組DRR達88.9%，顯著高于非免疫組50.0%（p=0.056）。

圖4 OS及腫瘤緩解數據

復發模式

59.1%（26/44）患者出現復發：其中LR占9.1%（4/44），RR占18.2%（8/44），DM占25.0%（11/44），6.8%（3/44）為RR+DM。DM最常見部位為腦（45.5%），其次為骨、肝、腎上腺。放化療組2年RR率39.0%，單純放療組10.7%（p=0.358）；放化療組2年DM率26.6%，顯著低于單純放療組55.0%（p=0.086，圖3f）。

毒性反應

44例完成急性毒性評估，33例完成遠期評估。治療完成率95.5%。單純放療組2例（4.5%）發生2級急性放射性肺炎，1例（3.0%）發生2級遠期放射性肺炎，無≥3級事件。放化療組1例（2.3%）患者治療后7周出現3級急性肺炎，經激素治療緩解，無4-5級非血液學毒性。未見治療相關死亡。

總結與討論

本研究證實，常規放療前P-SABR為不可切除的大體積III期NSCLC（中位腫瘤最大徑9.0 cm）提供了一種安全有效的治療策略。通過選擇性提升GTVb生物等效劑量至BED10 108.6 Gy，P-SABR在未增加危及器官毒性的前提下，實現2年LC率達76.8%，顯著優于傳統常規放療（54%-70%）。其核心優勢在于：（1）通過GTVb精準推量突破劑量限制，規避全瘤照射導致的高毒性風險；（2）與免疫治療協同顯著延長OS，尤其PD-L1抗體輔助治療展現根治潛力；（3）創新性“分階段劑量遞進”模式為晚期患者提供個性化治療可能。

盡管本研究初步證實P-SABR的療效與安全性，仍需多中心前瞻性研究進一步驗證。未來研究需從三方面深化探索：其一，開展多中心前瞻性試驗驗證P-SABR療效，重點關注免疫治療時序優化（同步vs序貫）及生物標志物指導的精準分層；其二，深入解析其作用機制，包括部分SABR誘導的旁觀者效應、24 Gy/3次方案對腫瘤免疫微環境的重編程作用以及GTVb空間分布與遠期轉移的相關性等；其三，拓展技術邊界，通過AI輔助GTVb自動勾畫、建立SABR-CFRT聯合劑量約束體系，并探索其在其他大體積實體瘤（如肝癌、胰腺癌）中的應用。期待這些探索將推動P-SABR從創新概念向臨床實踐轉化，為晚期腫瘤放射治療開辟新范式。

參考文獻：

[1]Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023;73(1):17-48.

[2]J. D. Bradley, R. Paulus, R. Komaki, et al., Standard-Dose Versus High-Dose Conformal Radiotherapy With Concurrent and Consolidation Carboplatin Plus Paclitaxel With or Without Cetuximab for Patients With Stage IIIA or IIIB Non-small-Cell Lung cancer (RTOG 0617): A Randomised, Two-By-Two Factorial Phase 3 Study, Lancet Oncology 16, no. 2 (2015): 187–199.

[3]Karam SD, Horne ZD, Hong RL, et al. Dose escalation with stereotactic body radiation therapy boost for locally advanced non small cell lung cancer. Radiat Oncol. 2013;8:179. Published 2013 Jul 10.

[4]Bai Y, Gao X, Qin S, et al. Partial Stereotactic Ablative Radiotherapy Boost Before Conventional Radiotherapy (P-SABR) for Large (>?5?cm) Unresectable Stage III Nonsmall Cell Lung Cancer. Thorac Cancer. 2025;16(2):e15514.

審批編號： CN-162380 過期日期： 2025-10-02

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