冠心病在我們日常生活中很常見，它是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。據統計冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，其發(fā)病率高，危害嚴重，如何讓已經患病的人群預防心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死等發(fā)生，做好早發(fā)現、早診斷、早治療非常重要，這就是我們常說的冠心病的二級預防。冠心病的二級預防需要遵循以下“ABCDE”聯合方案。

方案A

①抗血小板聚集治療

抗血小板藥物治療是冠心病二級預防的重要組成部分，可以有效抑制血小板聚集，起到預防血栓生成的作用。常用抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，對于沒有相關使用禁忌癥（如急性消化道大出血、腦出血等）的冠心病患者，均需長期服用抗血小板藥物。如阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d（常用劑量為100mg/d），氯吡格雷常用維持劑量為75mg/d，替格瑞洛為90mg bid或60mg bid。

②血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）

ACEI/ARB屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑，也是常用的降壓藥物，通過改善心機重塑、減輕心室過度擴張來減少心力衰竭的發(fā)生，從而有效降低冠心病患者主要終點時間（如心血管死亡、心肌梗死等）的發(fā)生風險。對于無禁忌癥的冠心病患者都應盡早和長期使用AECI/ARB，常用的ACEI有卡托普利、培哚普利、依那普利等，常用的ARB有纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、阿利沙坦等。

③抗心絞痛治療

抗心絞痛治療藥物有硝酸酯類藥物（如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油等）、β受體阻滯劑類（如美托洛爾、比索洛爾等）、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?、維拉帕米）、哌嗪類衍生物（如曲美他嗪、雷諾嗪）、伊伐布雷定、尼可地爾等。其中硝酸酯類藥物是最常用的抗心絞痛藥物，它為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。

方案B

①β受體阻斷劑

β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等）通過減慢心率、降低血壓和減弱心肌收縮力，達到降低心肌耗氧量的目的，可減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、及惡性心律失常事件發(fā)生。若無禁忌，對于冠心病的患者，尤其是心肌梗死后的患者，建議長期應用。同時β受體阻滯劑宜從小劑量開始，并逐漸增加至最大耐受劑量，爭取靜息心率達到55-60次/分。

②控制血壓

高血壓是冠心病最重要的危險因素之一，且兩種疾病常常并存。高血壓合并冠心病患者的降壓目的是降低心、腦、腎及血管事件和死亡風險。2024年中國高血壓防治指南推薦，冠心病合并高血壓的患者降壓目標應＜140/90mmHg，強化降壓可能有更多獲益，如果能耐受，可將血壓降至130/80mmHg以下。

方案C

①控制血脂

脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素之一，冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。常用的降脂藥物種類繁多，如他汀類（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）、PCSK9抑制劑（阿利西尤單抗、依洛尤單抗等），最長用的就是他汀類藥物。他汀類藥物可降低低密度脂蛋白水平外，還能穩(wěn)定粥樣斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內皮功能，循證證據強烈支持他汀類藥物在冠心病二級預防中的作用。

②戒煙

戒煙可改善冠心病患者的臨床預后，降低死亡率達36%。促進戒煙的措施包括建議、咨詢和行為干預，以及包括尼古丁替代在內的藥物治療，同時患者也應避免被動吸煙。

方案D

①控制血糖
血糖升高是導致動脈粥樣硬化的一個重要危險因素，合并糖尿病的冠心病患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同事給予降糖藥物治療。若患者一般狀況較好，糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白水平控制在7%以下。

②合理飲食

提倡冠心病患者大量攝入水果、蔬菜、豆類、纖維、多不飽和脂肪、堅果和魚類，同時避免或限制精制碳水化合物、紅肉、乳制品和飽和脂肪。推薦將體重指數控制在25kg/m2以下，或者男性將腰圍控制在90cm以下，女性將腰圍控制在85cm以下。

方案E

①適當運動

運動可通過增強心肌供氧來改善冠心病患者心肌缺血的癥狀，降低遠期死亡風險。即使是不規(guī)律的閑暇時間體力活動也會降低既往久坐不動患者的死亡風險。建議患者每周進行3次及以上、每次30min的中等強度有氧運動。

②健康教育

冠心病健康教育是冠心病防治的重要環(huán)節(jié)，目的是提高患者對疾病的認識，改善生活方式，促進康復，從而達到降低心血管事件的發(fā)生風險的目的。健康教育的內容包括：疾病認知教育、生活方式指導、藥物治療指導、心里疏導和支持、定期隨訪和復查。

審稿專家：武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 主管藥師 石琪

作者：武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 主管藥師 羅平