疑難危重病例的診療是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、公立醫(yī)院考核、高水平建設(shè)、雙中心建設(shè)乃至醫(yī)保支付等均有影響。但是，部分醫(yī)院管理者在疑難危重疾病的管理上，依然存在一些偏差。

偏差一：疑難=危重？

在醫(yī)保支付中，我們常常將疑難危重病例混在一起，但是在實(shí)際的醫(yī)療中，疑難病例與危重病例是不同的，兩者可能交叉，也可能無關(guān)。

疑難病例側(cè)重于診療難度，其判斷較為主觀，受到醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)知水平和技術(shù)水平的影響。美國(guó)南加利福尼亞醫(yī)學(xué)院?jiǎn)倘肆⒔淌谠硎荆?strong>疑難病例在客觀上并不存在，而是基于主觀的判斷。同樣的疾病，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生認(rèn)為疑難的三甲醫(yī)院醫(yī)生可能只作尋常，低年資醫(yī)生一籌莫展的而高年資醫(yī)生易如反掌。

有的時(shí)候，也可能受限于本機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)設(shè)備，沒法客觀提供診斷依據(jù)，只能主觀做疑似推斷。可見，疾病是否疑難很難有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，且還會(huì)隨著知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、水平和環(huán)境設(shè)施的提升而發(fā)生改變。

一般而言，診療水平越高，疑難的病例會(huì)越少。其重點(diǎn)在于明確診斷，通?？蓪で笸瀑Y深醫(yī)生的幫助，或者組織院內(nèi)甚至院外的疑難病例會(huì)診。

危重病例側(cè)重于嚴(yán)重程度，其判斷較為客觀，診治不及時(shí)可能會(huì)危及患者的生命安全。危重病例治療難度大，一般涉及到搶救，對(duì)及時(shí)性要求高，通常需要醫(yī)生、護(hù)士、麻醉等多學(xué)科輔助完成。

偏差二：是否有統(tǒng)一目錄？

目前，國(guó)家有四級(jí)手術(shù)目錄、三級(jí)手術(shù)目錄、日間手術(shù)目錄等，但是針對(duì)診斷，卻沒有發(fā)布疑難疾病目錄和危重疾病目錄。

疑難疾病目錄無法統(tǒng)一，是因?yàn)槠湔J(rèn)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生個(gè)人的診療能力有關(guān)，個(gè)體差異較大，國(guó)家衛(wèi)健委在《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》也只給出了疑難疾病范圍——「沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等」。

而危重疾病目錄雖然受主觀因素的影響較小，但是客觀制定上存在困難，國(guó)家也只是規(guī)定「醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等」。

偏差三：

CMI值高代表疑難危重病例多？

CMI為疾病組合指數(shù)，最早是出現(xiàn)在衛(wèi)健版DRG之中，用于評(píng)價(jià)疾病的診療難度，并且在國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)中，也用這個(gè)指標(biāo)來校正醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、次均住院費(fèi)用、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)。后來，隨著DRG/DIP支付方式改革的進(jìn)行，CMI這個(gè)指標(biāo)也出現(xiàn)在醫(yī)保支付之中。

但值得注意的是，CMI雖然能體現(xiàn)疾病診療難度，但是并不能等同于疾病診療難度，如果只盯著CMI（特別是醫(yī)保CMI）來提升難度水平，可能會(huì)事與愿違。

這是因?yàn)?，從CMI的計(jì)算來源來說，這個(gè)指標(biāo)是根據(jù)費(fèi)用計(jì)算出來的，費(fèi)用與疾病疑難危重程度并不能直接畫等號(hào)。比如骨科，由于耗材昂貴，所以病組/種的權(quán)重/分值比兒科的高，自然該科的CMI也比兒科的高，但這并不能說明骨科醫(yī)治的疾病就比兒科的嚴(yán)重。

如果一味強(qiáng)調(diào)CMI，可能會(huì)導(dǎo)致兒科等內(nèi)科科室萎縮。目前，確實(shí)已經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)、婦、兒科室萎縮而外科擴(kuò)張的現(xiàn)象。CMI不能做跨學(xué)科的對(duì)比，自然不能僅憑數(shù)值的大小來判斷診治的難度系數(shù)。

某醫(yī)院兒科和骨科CMI對(duì)比圖

此外，從數(shù)據(jù)來講，我們要承認(rèn)我們的醫(yī)療數(shù)據(jù)并不十分準(zhǔn)確，一來是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整緩慢，有些老項(xiàng)目幾年幾十年都一樣，與現(xiàn)在的物價(jià)水平相差很遠(yuǎn)，而新項(xiàng)目的價(jià)格基本符合現(xiàn)在的物價(jià)水平，在這樣的情況下，醫(yī)療費(fèi)用本身的說服力有限；

二來，我們的分組數(shù)據(jù)依賴首頁(yè)的填寫，但遺憾的是，診斷和手術(shù)操作的準(zhǔn)確性并不像我們想象中的那么高，主觀上低碼高編、高碼低編，非主觀的遺漏、急慢性不分、具體部位不明等問題層出不窮，這對(duì)于分組結(jié)果的科學(xué)性影響比較大；

三來，從結(jié)果來看，確實(shí)出現(xiàn)了一些例如分值倒掛、分組過粗等與臨床診治難度矛盾的情況，比如某地區(qū)「OC15陰道分娩伴手術(shù)操作，不伴并發(fā)癥或合并癥」的權(quán)重僅為0.4088，而「OR19陰道分娩」沒有手術(shù)操作的權(quán)重卻高達(dá)0.4233。

危重疾病管理只看CMI可能會(huì)帶來錯(cuò)誤的決策。不過，國(guó)家醫(yī)保局7月份公布的DRG/DIP2.0版本，通過采用最新的數(shù)據(jù)、組織全國(guó)30多名編碼專家進(jìn)行校驗(yàn)、細(xì)化病組、引用麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)等措施，分組的準(zhǔn)確性和科學(xué)性顯著提高，CMI值參考性也變得更強(qiáng)。但筆者仍建議管理者在參考時(shí)，也要同步考慮其他指標(biāo)，綜合決策。

上述對(duì)于疑難危重病例認(rèn)知的誤區(qū)，也提示我們要做好以下幾點(diǎn)：

1、疑難病例和危重病例分開管理

疑難病例管理強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)和提升，危重病例管理側(cè)重同質(zhì)和安全。疑難病例的認(rèn)定由于受到自我認(rèn)知和水平的影響，個(gè)體差異大，需要通過持續(xù)實(shí)踐來積累經(jīng)驗(yàn)、提升醫(yī)療技術(shù)和水平，將疑難的變?yōu)槌Ｒ姷模@是一個(gè)不斷提升和動(dòng)態(tài)變化的過程。管理者應(yīng)看重縱向上的自我對(duì)比指標(biāo)，鼓勵(lì)進(jìn)步。

危重病例受到患者自身疾病的影響，需要的是一整套保障患者安全的管理流程和操作手冊(cè)。醫(yī)院要完善搶救制度、多學(xué)科會(huì)診制度、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急操作流程等制度的建設(shè)和落實(shí)，各科要制定自己的危重疾病診斷指引和治療操作手冊(cè)。管理者應(yīng)看重制度落實(shí)與執(zhí)行情況。

2、個(gè)性化制定疑難疾病目錄

針對(duì)疑難病例，各專科對(duì)本專科的疑難病例目錄進(jìn)行記錄、分析和調(diào)整，科內(nèi)做案例分享，科室也定期盤點(diǎn)疑難疾?。桓魑会t(yī)生要根據(jù)實(shí)際情況，制定自己的疑難目錄，形成指導(dǎo)手冊(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整。

值得注意的是，在院級(jí)層面，有的醫(yī)院認(rèn)為由于個(gè)體差異大，醫(yī)院統(tǒng)一制定目錄實(shí)用性可能并不強(qiáng)；而有的醫(yī)院認(rèn)為有必要根據(jù)各科上報(bào)的疑難疾病目錄，匯總評(píng)審后形成院級(jí)目錄進(jìn)行管理，如西京醫(yī)院就由醫(yī)務(wù)牽頭，形成含29個(gè)科室1396個(gè)病種的《西京醫(yī)院疑難復(fù)雜疾病目錄》。

3、院科兩級(jí)制定危重疾病目錄

針對(duì)危重疾病，在院級(jí)層面，簡(jiǎn)潔版是形成搶救范圍而沒有具體目錄，比如各種原因所致的昏迷、休克，各種原因所致的呼吸、心跳驟停，嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，各種原因所致的嚴(yán)重心力衰竭心肌缺血及心律失常（全心衰、阿斯綜合征）等；復(fù)雜版則制定詳細(xì)的疾病名稱目錄和危重界定標(biāo)準(zhǔn)，如西京醫(yī)院含1078個(gè)病種的《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)》。

在科級(jí)層面，各科室需要制定自己的判斷依據(jù)和危重疾病目錄，針對(duì)危重患者，可做顏色標(biāo)識(shí)和處理預(yù)案，確保患者的安全。

比如某醫(yī)院產(chǎn)科急危重病包含羊水栓塞、各種原因所致的失血性休克（宮外孕、產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血等）、各種原因不明的急腹癥、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破或臍帶脫垂、產(chǎn)科DIC等。對(duì)年齡≥40歲，BMI≥28，評(píng)估后有危及孕婦生命的合并癥并發(fā)癥的高危孕產(chǎn)婦，做紅色標(biāo)識(shí)，且要作為高危專案進(jìn)行管理，在24小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)上報(bào)到婦幼保健機(jī)構(gòu)。

4、優(yōu)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

只采取CMI一個(gè)指標(biāo)不太妥當(dāng)，有更好的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式來反映醫(yī)院的疑難危重救治情況。

比如四川省對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行改造，增加了「住院期間是否告病危或病重」這個(gè)條目，根據(jù)這個(gè)可以直接抓取數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

如果沒有辦法通過首頁(yè)數(shù)據(jù)直接統(tǒng)計(jì)的，可以采用其他指標(biāo)配合CMI使用，比如合并癥和并發(fā)癥占比、三四級(jí)手術(shù)占比、搶救占比等（具體操作可見本系列文章第二篇，敬請(qǐng)關(guān)注）。

參考文獻(xiàn)：

劉維等, 《分級(jí)診療背景下三級(jí)綜合醫(yī)院疑難危重疾病目錄制定實(shí)踐探索》,中國(guó)醫(yī)院[J],2018年,(3)

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作者 | 周益萍

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