疑難危重病例的診療是醫(yī)院的核心競爭力，對醫(yī)院等級評審、公立醫(yī)院考核、高水平建設(shè)、雙中心建設(shè)乃至醫(yī)保支付等均有影響。但是，部分醫(yī)院管理者在疑難危重疾病的管理上，依然存在一些偏差。

偏差一：疑難=危重？

在醫(yī)保支付中，我們常常將疑難危重病例混在一起，但是在實際的醫(yī)療中，疑難病例與危重病例是不同的，兩者可能交叉，也可能無關(guān)。

疑難病例側(cè)重于診療難度，其判斷較為主觀，受到醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)認知水平和技術(shù)水平的影響。美國南加利福尼亞醫(yī)學院喬人立教授曾表示，疑難病例在客觀上并不存在，而是基于主觀的判斷。同樣的疾病，二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生認為疑難的三甲醫(yī)院醫(yī)生可能只作尋常，低年資醫(yī)生一籌莫展的而高年資醫(yī)生易如反掌。

有的時候，也可能受限于本機構(gòu)的檢查檢驗設(shè)備，沒法客觀提供診斷依據(jù)，只能主觀做疑似推斷?？梢?，疾病是否疑難很難有統(tǒng)一的衡量標準，且還會隨著知識、經(jīng)驗、水平和環(huán)境設(shè)施的提升而發(fā)生改變。

一般而言，診療水平越高，疑難的病例會越少。其重點在于明確診斷，通常可尋求同科資深醫(yī)生的幫助，或者組織院內(nèi)甚至院外的疑難病例會診。

危重病例側(cè)重于嚴重程度，其判斷較為客觀，診治不及時可能會危及患者的生命安全。危重病例治療難度大，一般涉及到搶救，對及時性要求高，通常需要醫(yī)生、護士、麻醉等多學科輔助完成。

偏差二：是否有統(tǒng)一目錄？

目前，國家有四級手術(shù)目錄、三級手術(shù)目錄、日間手術(shù)目錄等，但是針對診斷，卻沒有發(fā)布疑難疾病目錄和危重疾病目錄。

疑難疾病目錄無法統(tǒng)一，是因為其認定與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生個人的診療能力有關(guān)，個體差異較大，國家衛(wèi)健委在《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》也只給出了疑難疾病范圍——「沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等」。

而危重疾病目錄雖然受主觀因素的影響較小，但是客觀制定上存在困難，國家也只是規(guī)定「醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等」。

偏差三：

CMI值高代表疑難危重病例多？

CMI為疾病組合指數(shù)，最早是出現(xiàn)在衛(wèi)健版DRG之中，用于評價疾病的診療難度，并且在國家公立醫(yī)院績效考核評價中，也用這個指標來校正醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、次均住院費用、抗菌藥物使用強度等指標。后來，隨著DRG/DIP支付方式改革的進行，CMI這個指標也出現(xiàn)在醫(yī)保支付之中。

但值得注意的是，CMI雖然能體現(xiàn)疾病診療難度，但是并不能等同于疾病診療難度，如果只盯著CMI（特別是醫(yī)保CMI）來提升難度水平，可能會事與愿違。

這是因為，從CMI的計算來源來說，這個指標是根據(jù)費用計算出來的，費用與疾病疑難危重程度并不能直接畫等號。比如骨科，由于耗材昂貴，所以病組/種的權(quán)重/分值比兒科的高，自然該科的CMI也比兒科的高，但這并不能說明骨科醫(yī)治的疾病就比兒科的嚴重。

如果一味強調(diào)CMI，可能會導致兒科等內(nèi)科科室萎縮。目前，確實已經(jīng)出現(xiàn)內(nèi)、婦、兒科室萎縮而外科擴張的現(xiàn)象。CMI不能做跨學科的對比，自然不能僅憑數(shù)值的大小來判斷診治的難度系數(shù)。

某醫(yī)院兒科和骨科CMI對比圖

此外，從數(shù)據(jù)來講，我們要承認我們的醫(yī)療數(shù)據(jù)并不十分準確，一來是醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整緩慢，有些老項目幾年幾十年都一樣，與現(xiàn)在的物價水平相差很遠，而新項目的價格基本符合現(xiàn)在的物價水平，在這樣的情況下，醫(yī)療費用本身的說服力有限；

二來，我們的分組數(shù)據(jù)依賴首頁的填寫，但遺憾的是，診斷和手術(shù)操作的準確性并不像我們想象中的那么高，主觀上低碼高編、高碼低編，非主觀的遺漏、急慢性不分、具體部位不明等問題層出不窮，這對于分組結(jié)果的科學性影響比較大；

三來，從結(jié)果來看，確實出現(xiàn)了一些例如分值倒掛、分組過粗等與臨床診治難度矛盾的情況，比如某地區(qū)「OC15陰道分娩伴手術(shù)操作，不伴并發(fā)癥或合并癥」的權(quán)重僅為0.4088，而「OR19陰道分娩」沒有手術(shù)操作的權(quán)重卻高達0.4233。

危重疾病管理只看CMI可能會帶來錯誤的決策。不過，國家醫(yī)保局7月份公布的DRG/DIP2.0版本，通過采用最新的數(shù)據(jù)、組織全國30多名編碼專家進行校驗、細化病組、引用麻醉風險分級等措施，分組的準確性和科學性顯著提高，CMI值參考性也變得更強。但筆者仍建議管理者在參考時，也要同步考慮其他指標，綜合決策。

上述對于疑難危重病例認知的誤區(qū)，也提示我們要做好以下幾點：

1、疑難病例和危重病例分開管理

疑難病例管理強調(diào)動態(tài)和提升，危重病例管理側(cè)重同質(zhì)和安全。疑難病例的認定由于受到自我認知和水平的影響，個體差異大，需要通過持續(xù)實踐來積累經(jīng)驗、提升醫(yī)療技術(shù)和水平，將疑難的變?yōu)槌Ｒ姷?，這是一個不斷提升和動態(tài)變化的過程。管理者應(yīng)看重縱向上的自我對比指標，鼓勵進步。

危重病例受到患者自身疾病的影響，需要的是一整套保障患者安全的管理流程和操作手冊。醫(yī)院要完善搶救制度、多學科會診制度、應(yīng)急預案、應(yīng)急操作流程等制度的建設(shè)和落實，各科要制定自己的危重疾病診斷指引和治療操作手冊。管理者應(yīng)看重制度落實與執(zhí)行情況。

2、個性化制定疑難疾病目錄

針對疑難病例，各?？茖Ρ緦？频囊呻y病例目錄進行記錄、分析和調(diào)整，科內(nèi)做案例分享，科室也定期盤點疑難疾??；各位醫(yī)生要根據(jù)實際情況，制定自己的疑難目錄，形成指導手冊，動態(tài)調(diào)整。

值得注意的是，在院級層面，有的醫(yī)院認為由于個體差異大，醫(yī)院統(tǒng)一制定目錄實用性可能并不強；而有的醫(yī)院認為有必要根據(jù)各科上報的疑難疾病目錄，匯總評審后形成院級目錄進行管理，如西京醫(yī)院就由醫(yī)務(wù)牽頭，形成含29個科室1396個病種的《西京醫(yī)院疑難復雜疾病目錄》。

3、院科兩級制定危重疾病目錄

針對危重疾病，在院級層面，簡潔版是形成搶救范圍而沒有具體目錄，比如各種原因所致的昏迷、休克，各種原因所致的呼吸、心跳驟停，嚴重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，各種原因所致的嚴重心力衰竭心肌缺血及心律失常（全心衰、阿斯綜合征）等；復雜版則制定詳細的疾病名稱目錄和危重界定標準，如西京醫(yī)院含1078個病種的《西京醫(yī)院病危病重疾病目錄及界定標準》。

在科級層面，各科室需要制定自己的判斷依據(jù)和危重疾病目錄，針對危重患者，可做顏色標識和處理預案，確?；颊叩陌踩?/p>

比如某醫(yī)院產(chǎn)科急危重病包含羊水栓塞、各種原因所致的失血性休克（宮外孕、產(chǎn)前或產(chǎn)后大出血等）、各種原因不明的急腹癥、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破或臍帶脫垂、產(chǎn)科DIC等。對年齡≥40歲，BMI≥28，評估后有危及孕婦生命的合并癥并發(fā)癥的高危孕產(chǎn)婦，做紅色標識，且要作為高危專案進行管理，在24小時內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)上報到婦幼保健機構(gòu)。

4、優(yōu)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計

只采取CMI一個指標不太妥當，有更好的數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式來反映醫(yī)院的疑難危重救治情況。

比如四川省對病案首頁進行改造，增加了「住院期間是否告病?；虿≈?/strong>」這個條目，根據(jù)這個可以直接抓取數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計和分析。

如果沒有辦法通過首頁數(shù)據(jù)直接統(tǒng)計的，可以采用其他指標配合CMI使用，比如合并癥和并發(fā)癥占比、三四級手術(shù)占比、搶救占比等（具體操作可見本系列文章第二篇，敬請關(guān)注）。

參考文獻：

劉維等, 《分級診療背景下三級綜合醫(yī)院疑難危重疾病目錄制定實踐探索》,中國醫(yī)院[J],2018年,(3)

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作者 | 周益萍

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