作者：醫法匯

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案情簡介

患者狄先生（73歲），因感胸悶、氣短，身體不適入住縣中醫院治療，經診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。住院治療期間，患者胸痛、胸悶仍反復發作，病情進展明顯，醫生向患者家屬告知病情，家屬同意行冠脈造影術。冠脈造影示：左主干90%狹窄，前降支開口95%狹窄，前降支彌漫性90%狹窄病變，回旋支近段95%狹窄，第一鈍緣支99%狹窄……進一步告知家屬病情和手術風險：患者系左主干＋三支重度狹窄，猝死風險大，考慮患者血管病變嚴重，行支架植入術風險較大，存在術中發生心衰或者突發死亡可能，建議轉上級醫院進一步行支架植入術。

后經雙方溝通，醫生告知患者家屬，本院有省醫院教授坐診，亦可在本院做上述手術，并告知了手術期間的相關風險，患者家屬即同意在縣中醫院處施行支架植入術，并在《拒絕或放棄醫學治療告知書》上簽署書面意見，內容為：“相信醫生，堅決要求在本院行支架手術，如有意外，后果自負。用進口的支架”。同日，醫院指派該院外聘專家省醫院心內科主任醫師戚醫生主刀為患者行支架植入術。術中，患者突發血壓、心率下降，經搶救無效死亡。

患者家屬認為，縣中醫院外聘“教授” 戚醫生并非教授（病歷上的簽名是“戚XX教授”），且其無冠脈造影＋支架植入術相關醫療資質，醫院對患方實施了隱瞞欺騙的行為，導致患者在錯誤的認識下同意了手術，并造成了患者死亡的嚴重后果，起訴要求縣中醫院賠償各項損失共計85萬余元。

法院審理

一審法院查明，患者行冠脈造影＋支架置入術時，縣中醫院無相關醫療資質。一審法院認為，醫療機構必須按照核準登記的診療科目開展診療活動，縣中醫院在未取得相關執業許可的情況下，對患者實施冠脈造影＋支架置入術，違反了相關法律規定。審理中，縣中醫院亦不能舉證證明其沒有過錯，故對患方主張的損失應承擔全部賠償責任，判決縣中醫院賠償患方各項損失共計39萬余元。

醫患雙方均不服，提起上訴。患方認為一審判決認定縣中醫院承擔全部責任是完全正確的，上訴追加縣中醫院賠償被扶養人生活費19萬余元。縣中醫院認為，患者死亡系自身疾病正常演進的結果，一審中，法官當庭向患方釋明了舉證規則，并告知拒絕鑒定的法律后果，患方當庭明確表示不進行鑒定，患方應承擔舉證醫院有過錯的舉證責任，判決醫院承擔賠償責任，沒有法律依據，并提出醫療損害鑒定申請。

二審法院認為，一審對于醫療機構開展診療活動是否應當具備相應資質的問題進行了調查核實，一審中縣中醫院未申請醫療損害鑒定，患方亦明確表示不申請鑒定，且依據法律規定應推定縣中醫院院承擔賠償責任，故不予準許重新鑒定。患方二審中變更訴訟請求，依法不予審理。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害責任糾紛案件適用“誰主張誰舉證”的原則，患者要求醫療機構承擔賠償責任的，須就醫療機構或者其醫務人員所實施的行為存在過錯等要件承擔舉證責任。患方除應提交到該醫療機構就診、受到損害的證據外。還需要提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據。如患者無法提交，應當依法向審理法院提出醫療損害鑒定申請，通過鑒定來實現舉證責任。

醫療損害一般適用過錯責任歸責原則，但是在醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料以及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料等情況下，如果醫療機構沒有證據反證自己沒有過錯，則依法推定醫療機構有過錯。本案中的醫方即是由于存在未取得執業許可的情況下為患者實施其執業許可范圍之外的手術，違反了衛生行政法規及其他有關診療規范的規定，被法院推定其存在過錯。

訴訟中，當事人對反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，在作出判決前，未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。因此，作為醫療機構，如主張己方不承擔責任，應當就其抗辯事由依法承擔舉證證明責任。本案中的醫療機構，在一審中未能提交反駁證據，二審中申請鑒定未得到法院的準許，因無證據證明其主張，故此二審法院依法駁回上訴，維持原判。

除民事責任外，醫療機構超范圍執業還會承擔行政責任。《醫療機構管理條例》明確規定，醫療機構執業，必須遵守有關法律、法規和醫療技術規范；必須按照核準登記或者備案的診療科目開展診療活動。診療活動超出登記或者備案范圍的，由縣級以上人民政府衛生行政部門予以警告、責令其改正，沒收違法所得，并可以根據情節處以1萬元以上10萬元以下的罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》或者責令其停止執業活動。

另外，當事人在一審程序中可以放棄、變更訴訟請求或者提出反訴。在案件受理后，法庭辯論結束前，原告增加訴訟請求，被告提出反訴，第三人提出與本案有關的訴訟請求，可以合并審理的，人民法院應當合并審理。但是在二審程序中是沒有法律依據的，審判實踐中二審法院可以根據當事人自愿的原則，對新增的訴訟請求進行調解，調解不成需要另行起訴。故此，本案中患方上訴變更訴訟請求，二審法院未予審理。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）