工傷職工主張工傷保險

待遇指引

重慶市渝北區人民法院

四川省鄰水縣人民法院

發布背景

為切實保障工傷職工合法權益，引導工傷職工與用人單位依法、及時化解工傷保險待遇糾紛，重慶市渝北區人民法院與四川省鄰水縣人民法院共同就此類糾紛常見問題發布指引。

一、應當認定工傷的情形

職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

01

在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

02

工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

03

在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

04

患職業病的；

05

因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

06

在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

07

法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

相關依據：

《工傷保險條例》第十四條

二、視同工傷的情形

職工有下列情形之一的，視同工傷：

01

在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

02

在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

03

職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

相關依據：

《工傷保險條例》第十五條

三、不得認定為工傷或者

視同工傷的情形

職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

01

故意犯罪的；

02

醉酒或者吸毒的；

03

自殘或者自殺的。

相關依據：

《工傷保險條例》第十六條

四、工傷認定職能部門

工傷職工主張工傷保險待遇需經過工傷認定程序。工傷認定是確定勞動者受傷性質、責任主體的法定前置程序。工傷認定是社會保險行政部門的法定職責，人民法院不具有工傷認定職權，只能依據社會保險行政部門作出的工傷認定事實進行相關糾紛案件處理。如勞動者或用人單位對工傷認定不服，可以申請行政復議或提起行政訴訟。

相關依據：

《工傷保險條例》第十七條　職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

五、提出工傷認定申請

應當提交的材料

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

01

工傷認定申請表；

02

與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

03

醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

相關依據：

《工傷保險條例》第十八條

六、認定工傷不以存在

勞動關系為前提

工傷認定一般以工傷職工與用人單位之間存在勞動關系為前提，但也存在某些特殊例外情形，不以存在勞動關系為前提。

相關依據：

《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》第三條 社會保險行政部門認定下列單位為承擔工傷保險責任單位的，人民法院應予支持：

（四）用工單位違反法律、法規規定將承包業務轉包給不具備用工主體資格的組織或者自然人，該組織或者自然人聘用的職工從事承包業務時因工傷亡的，用工單位為承擔工傷保險責任的單位；

（五）個人掛靠其他單位對外經營，其聘用的人員因工傷亡的，被掛靠單位為承擔工傷保險責任的單位。

《人力資源社會保障部關于執行 <工傷保險條例> 若干問題的意見（二）》 二、達到或超過法定退休年齡，但未辦理退休手續或者未依法享受城鎮職工基本養老保險待遇，繼續在原用人單位工作期間受到事故傷害或患職業病的，用人單位依法承擔工傷保險責任。

用人單位招用已經達到、超過法定退休年齡或已經領取城鎮職工基本養老保險待遇的人員，在用工期間因工作原因受到事故傷害或患職業病的，如招用單位已按項目參保等方式為其繳納工傷保險費的，應適用《工傷保險條例》。

七、勞動能力鑒定

工傷保險待遇中的一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等與勞動能力鑒定結論有關，故工傷職工應進行勞動能力鑒定以確定前述待遇。勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或其近親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，人民法院不具有勞動能力鑒定職權。

相關依據：

《工傷保險條例》第二十一條　職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

第二十二條　勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。

生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

第二十三條　勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。

八、工傷保險

用人單位有為職工繳納工傷保險費的義務，依法繳納工傷保險費，可以有效分散用人單位的用工風險。用人單位未依法為職工參加工傷保險的，將由用人單位承擔職工因工傷發生的相關費用。

相關依據：

《中華人民共和國社會保險法》第三十三條　職工應當參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費，職工不繳納工傷保險費。

《工傷保險條例》第二條　中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應當依照本條例規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。

中華人民共和國境內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織的職工和個體工商戶的雇工，均有依照本條例的規定享受工傷保險待遇的權利。

《工傷保險條例》第六十二條　用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

九、工傷保險基金支付的

工傷保險待遇

用人單位依法參加工傷保險后，為本單位全部職工或雇工繳納工傷保險費，職工發生工傷的，工傷保險基金可以承擔工傷職工的醫療費用、康復費用和住院伙食補助費等大部分工傷保險待遇。

相關依據：

《中華人民共和國社會保險法》第三十八條　因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：

（一）治療工傷的醫療費用和康復費用；

（二）住院伙食補助費；

（三）到統籌地區以外就醫的交通食宿費；

（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費用；

（五）生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；

（六）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

（七）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金；

（八）因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金；

（九）勞動能力鑒定費。

十、用人單位支付的工傷

保險待遇

工傷保險基金并未承擔工傷職工的全部工傷保險待遇，其部分待遇需由用人單位自行承擔。

相關依據：

《中華人民共和國社會保險法》第三十九條　因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

（一）治療工傷期間的工資福利；

（二）五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；

（三）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。

十一、工傷職工停止享受工傷

保險待遇的情形

工傷保險待遇旨在保障工傷職工及時獲得醫療救治，促進工傷職工職業康復，工傷職工應積極進行治療，避免停止享受工傷保險待遇。

相關依據：

《中華人民共和國社會保險法》第四十三條　工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

十二、主張工傷保險待遇的程序

工傷職工在進行工傷認定和勞動能力鑒定后，若用人單位不依法支付工傷保險待遇，工傷職工可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解，也可以直接向勞動合同履行地或者用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。經仲裁前置程序處理后，才能依法向人民法院提起訴訟。

相關依據：

《中華人民共和國勞動法》第七十九條　勞動爭議發生后，當事人可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解；調解不成，當事人一方要求仲裁的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條　勞動爭議仲裁委員會負責管轄本區域內發生的勞動爭議。

勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。