導(dǎo)讀

急性肺栓塞缺乏特異性臨床癥狀和體征，經(jīng)偶然發(fā)現(xiàn)確診，部分患者首發(fā)表現(xiàn)未猝死，是常見的致死性心血管疾病之一。盡管患者就診時(shí)表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但急性肺栓塞單純藥物治療仍會(huì)導(dǎo)致高達(dá)30天的死亡率。導(dǎo)管導(dǎo)向治療是此類中高危肺栓塞患者可行的一線治療方法。本文報(bào)道了一例血管造影顯示大面積栓塞但臨床僅表現(xiàn)為中高危肺栓塞的成功介入治療案例。通過應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管機(jī)械血栓清除術(shù)，成功清除長(zhǎng)度達(dá)35 cm的栓塞物。術(shù)后患者臨床癥狀迅速改善，隨訪顯示轉(zhuǎn)歸良好。

01

病例概述

患者，男性，43歲，因進(jìn)行性加重的呼吸困難和咯血于外院就診，生命體征如下：血壓110/60 mmHg，心率117次/分，在輔助供氧（吸入氧濃度[FiO?]31%）條件下氧飽和度（SpO?）為90%，呼吸頻率27次/分。

超聲心動(dòng)圖顯示右心室擴(kuò)張，估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓為 60mmHg。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）肺血管造影提示急性肺栓塞累及主肺動(dòng)脈及其分叉處（圖1A），右心室與左心室的比值為 1.2（圖1B）。高敏心肌肌鈣蛋白I為430 pg/mL（正常值＜34 pg/mL）。（補(bǔ)充表 1）。

圖1肺栓塞血栓切除術(shù)診斷與手術(shù)過程

（上）CT肺血管造影顯示：（A）急性肺栓塞累及雙側(cè)主肺動(dòng)脈以及分叉處，（B）右心室與左心室比值（紅色）為1.2。（中）血栓切除術(shù)（C）術(shù)前和（D）術(shù)后的血管造影圖像對(duì)比。（下）（E）32cm栓子，其完整取出需將導(dǎo)管和鞘管系統(tǒng)（F）整體撤出。

該患者被歸類為中高風(fēng)險(xiǎn)，最初接受低分子肝素治療，但經(jīng)過6小時(shí)觀察后未改善，后被轉(zhuǎn)診至我中心行經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)。入院時(shí)，患者收縮壓為 100 mm Hg，心臟指數(shù)估計(jì)為2.1 L/min/m2，動(dòng)脈乳酸為2.3 mmol/L，提示患者處于血壓正常的休克狀態(tài)。

肺血管造影證實(shí)了CT肺血管造影結(jié)果（圖1C）。在分叉處，使用24-F FlowTriever 導(dǎo)管進(jìn)行第一次抽吸，成功去除一巨大血栓（長(zhǎng)度達(dá)32cm）（圖1E，圖2）。值得注意的是，為完整取出該栓子需要將導(dǎo)管與鞘管整套系統(tǒng)同時(shí)撤出體外（圖 1F）。患者血流動(dòng)力學(xué)迅速改善，收縮期肺動(dòng)脈壓從65 mmHg 降至35 mmHg，呼吸窘迫緩解（呼吸頻率22次/分，SpO? 98%）。復(fù)查血管造影顯示梗阻的完全解除（圖1D）。術(shù)后心臟指數(shù)為3.7 L/min/m2。

圖2 手術(shù)取出32cm巨大血栓

患者住院3天后無癥狀出院，1個(gè)月隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查基本正常（視頻1、2）。

視頻1 4周隨訪超聲心動(dòng)圖（四腔切面）顯示右心室直徑和功能正常，右心室與左心室比值為0.85，且D形征象消失。

視頻2 4周隨訪超聲心動(dòng)圖（胸骨旁短軸切面）

02

ESC急性肺栓塞指南建議，將保守治療作為中危肺栓塞患者的一線治療，將再灌注治療作為救治策略。然而，肺栓塞30天死亡率仍然居高不下，高危病例達(dá)到 30%，中高風(fēng)險(xiǎn)病例（如本例）達(dá)15%。因此，越來越多的證據(jù)支持將介入治療作為中高危肺栓塞患者及存在溶栓禁忌證的高危肺栓塞患者的一線治療方法。此外，34%的中高危肺栓塞患者已經(jīng)處于被忽視的血壓正常休克狀態(tài)（收縮壓＞90 mmHg，但心臟指數(shù) ≤2.2 L/min/m2），面臨病情進(jìn)一步惡化的高風(fēng)險(xiǎn)。此類患者也可從及時(shí)實(shí)施介入再灌注治療中獲益。

信源：Emmanouil Mantzouranis, George Latsios, Ioannis Kachrimanidis, et al. Catheter Thrombectomy in Clinically Intermediate-High Risk But Angiographically Massive Pulmonary Embolism. JACC: Case Reports. Volume 30, Issue 7, 2025, 103502, ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103502.

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