在健康中國戰略穩步推進的征程中，高血壓管理作為關鍵一環，其成效關乎國民整體健康素質的提升。當前，我國高血壓患者數量持續攀升，呈現出高發病率、低控制率的嚴峻態勢，給公共衛生體系帶來了沉重壓力。

此次采訪，我們有幸邀請到天津康匯醫院李玉明教授，圍繞高血壓管理的前沿理念、天津模式的實踐探索以及全國推廣路徑等關鍵議題展開深度對話，為突破當前高血壓管理困境提供新思路，為推動全國高血壓防治工作邁向新高度貢獻智慧與力量 。

Q：

國家衛生健康委近期提出“健康中國2030”戰略，天津康匯醫院作為區域示范單位，您在多次采訪中提到“政策要活學活用”，比如將國家“家庭醫生簽約服務”與天津康匯醫院的“社區健康管家”模式結合。您認為將30%的簽約服務費用于激勵家庭醫生開展血壓動態監測這一創新對患者管理率提升有何直接影響？

A：

李玉明教授：國家提出的“健康中國2030”戰略意義深遠，旨在全方位、全周期保障人民健康，提升全民健康水平。在此戰略背景下，天津康匯醫院積極響應，將國家“家庭醫生簽約服務”與自身“社區健康管家”模式相結合，尤其是創新性地將30%的簽約服務費用于激勵家庭醫生開展血壓動態監測，這一舉措對提升患者管理率有著多方面的直接積極影響。

當前，高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病的管理形勢嚴峻，構建一個完整有效的閉環管理系統迫在眉睫。以家庭簽約服務為切入點，其完善程度直接關系到慢性病管理的成效。在政策閉環構建中，有兩大關鍵要素。

第一是醫生培訓。在高血壓防治領域，知識與理念不斷更新，如家庭血壓監測的重要性日益凸顯。傳統上僅依靠醫生每半個月或一個月的隨訪，對長期血壓管理而言，力度遠遠不夠。所以，務必確保家庭醫生能及時接受最新高血壓防治理念培訓，只有這樣，他們才能在面對患者時，基于前沿知識提供科學有效的健康科普宣傳與監督管理，幫助患者更好地控制血壓。

第二是單片復方制劑藥物的應用推廣。家庭醫生需向患者做好宣教工作，使患者理解并接受這類藥物，這對提升患者治療依從性至關重要，進而影響血壓控制效果。

從家庭簽約醫生的服務特性來看，因人員流動性大，比如老年人會因季節變換在不同城市間遷徙，像從天津到東北避暑，再到云南避寒。所以，服務方式必須具備靈活性。在此情形下，現代數字化技術發揮了巨大作用，像無袖帶血壓測量設備、血壓監測手表等可穿戴設備，即便存在一定系統誤差，但長期規律使用，對于持續觀察患者血壓變化是完全可行的。再加上APP和互聯網醫院，能夠將患者、社區簽約醫生以及三級醫院的專業醫生緊密聯動起來。在這個體系里，社區醫生承擔起日常宣教與血壓管理工作，專科醫生則在遇到復雜、特殊情況時，憑借專業知識為患者提供咨詢服務并做出精準決策。如此一來，就形成了一個有機的系統網絡，促進了醫療資源的合理分配與高效利用。

將30%的簽約服務費用于激勵家庭醫生開展血壓動態監測，會在多個層面提升患者管理率。從家庭醫生層面，經濟激勵能夠充分調動他們的工作積極性，促使他們更主動地利用數字化設備，加強對患者血壓的動態監測。家庭醫生有了動力，就會更頻繁、細致地關注患者血壓數據變化，及時發現異常并采取相應措施。從患者層面，家庭醫生更積極的服務態度與更頻繁的監測行為，會讓患者感受到被重視，從而增強患者對家庭醫生的信任度與依從性，患者更愿意配合醫生的治療與管理方案，按時測量血壓、規律服藥等。從整個醫療體系層面來看，這種激勵機制促進了患者、社區醫生與專科醫生之間的有效聯動，使高血壓等慢性病管理形成一個完整、高效的閉環，最終實現患者管理率的顯著提升，助力“健康中國2030”戰略在慢性病管理領域的有效落地。

Q：

您所領導的“天津市高血壓智慧管理平臺”成功實現了政策執行的數字化穿透。然而，技術的賦能可能引發對“算法歧視”或“過度干預”的擔憂。在“技術增效”與“醫學倫理”之間，我們應如何找到平衡點？

A：

李玉明教授：首先，我們必須認識到，技術的初衷是為了更好地服務患者，提升醫療效率與質量。在高血壓管理中，通過智慧管理平臺，我們能夠實現對患者血壓數據的實時監控與分析，為患者提供更加精準、個性化的健康管理方案。例如，在社區中發現高血壓患者后，醫生會進行初步評估。如果情況不復雜，僅是一般性高血壓，醫生將負責管理和提供后續咨詢與支持。然而，對于特殊情況，如年輕患者血壓水平異常高且波動較大，或伴有低鉀血癥、呼吸睡眠暫停等問題，患者將被轉診至三級醫院。在那里，我們將進行系統性的篩查、評估，以確保準確診斷，并最終將患者送回社區。我們的互聯網醫院服務，無論患者身處何地，都能方便地與我們溝通咨詢。然而，技術的運用不應成為侵犯患者隱私或造成不公平待遇的工具。因此，在平臺設計與運營過程中，我們必須嚴格遵守相關法律法規，確保數據的采集、存儲與使用均符合倫理標準，避免算法歧視的發生。

其次，對于“過度干預”的擔憂，我們需要在平臺設計中融入人性化的考量。雖然技術的自動化與智能化能夠提高管理效率，但過度的自動化可能導致忽視患者的個體差異與主觀感受。因此，在平臺運行時，我們需要設置合理的干預閾值與反饋機制，確保在必要時能夠及時介入，同時尊重患者的自主權與選擇權。此外，通過加強與患者的溝通與教育，提升患者對平臺功能與目的的認知，也有助于緩解對過度干預的擔憂。

在“技術增效”與“醫學倫理”之間找到平衡點，需要我們不斷探索與實踐。通過持續的技術優化與倫理審查，確保平臺在提升高血壓管理效率的同時，也能夠保障患者的合法權益與尊嚴。只有這樣，我們才能真正實現技術賦能下的高血壓智慧管理，為“健康中國2030”戰略貢獻更多的力量。

Q：

“天津模式”已被國家衛生健康委納入典型案例庫。但在政策擴散過程中，我們常常會遇到“地方知識”與“頂層設計”的沖突。基于現有實踐，您認為該模式能否為全國推廣提供一個有效的預測模型？

A：

李玉明教授：“天津模式”之所以成功，很大程度上得益于其精準的政策定位與創新的實踐策略。該模式緊密結合了國家“健康中國2030”戰略，通過智慧管理平臺實現了政策執行的數字化穿透，有效提升了高血壓等慢性病的管理效率。在政策執行過程中，天津康匯醫院不僅積極響應國家號召，還結合自身實際情況，創新性地推出了“社區健康管家”模式，并將30%的簽約服務費用于激勵家庭醫生開展血壓動態監測，這一舉措極大地提高了家庭醫生的工作積極性與患者管理率。

目前，我們正在承擔國家在高血壓防治方面的相關課題，致力于探索城市高血壓防治的有效方法。從已取得的階段性成果來看，社區醫生與三級醫院醫生聯動，借助數字技術、互聯網的加持賦能，同時聯合媒體力量，在政府支持下開展高血壓知識科普宣傳，結合日常監測中的數字技術應用，代表了未來高血壓防治的發展方向。這與“天津模式”中智慧管理平臺、家庭醫生簽約服務等核心要素相呼應，進一步驗證了這些要素的前瞻性與可行性。

然而，將“天津模式”推廣至全國，我們不得不面對“地方知識”與“頂層設計”的沖突。每個地方都有其獨特的經濟、社會與文化背景，這些因素都可能影響政策的落地與執行。因此，在推廣過程中，我們需要充分考慮地方差異，因地制宜地調整政策策略。同時，我們也應看到，“天津模式”中的智慧管理平臺、家庭醫生簽約服務等核心要素，在全國范圍內具有一定的普適性。這些要素能夠為其他地方提供寶貴的經驗與啟示。

基于此，我認為“天津模式”能夠為全國推廣提供一個有效的預測模型，但前提是我們需要對模式中的核心要素進行提煉與優化，并結合地方實際情況進行靈活調整。在推廣過程中，我們應注重政策的本土化與創新性，確保政策能夠真正落地生根、開花結果。同時，我們還應加強政策評估與反饋機制建設，及時發現并解決政策執行中的問題與困難。

Q：

回顧“天津模式”從探索到成為典型的歷程，您認為在推動高血壓防治工作中，政府、醫療機構、科研團隊以及社會力量應如何更好地協同合作，從而助力“健康中國2030”戰略目標的實現？

A：

李玉明教授：根據《健康中國2030》規劃綱要，我們設定的目標是到2030年，高血壓的控制率要達到50%以上。然而，目前我們的控制率尚不足20%，距離2030年僅剩五年時間。在這樣一個龐大的國家，面對眾多高血壓患者，要實現這一目標無疑是一項艱巨的任務。為了達成目標，我們必須各司其職，群策群力，尤其是要發揮關鍵節點的作用。在我國，一些行之有效的方法已經在其他重大戰略目標的實現中得到了驗證。我相信，這些方法同樣適用于高血壓的防治工作。

以政府為例，其在政策制定和資源調配方面應發揮關鍵作用。高血壓作為最大的心血管疾病，也是慢性病管理中最為重要的疾病之一。政府應從資金支持、人員培訓等方面向衛生系統傾斜，特別是在高血壓防治上給予更多關注。這樣，我們才能助力心血管疾病的拐點實現。目前，我們不僅強調預防高血壓，還強調社區中的“三高共管”，即高血壓、糖尿病和高脂血癥的綜合管理。政府在未來幾年的作用，我抱有很高的期待。

另一方面，社會力量的參與也至關重要，包括新聞媒體等。如果我們能像在非典或新冠肺炎疫情期間那樣，拿出哪怕十分之一的熱情和關注用于心血管病的科普，比如在新聞聯播結束后增加提醒，如“準確測量血壓，精準控制血壓，減少心血管疾病”，這樣的字幕也會發揮作用。新聞媒體應參與進來，提高公眾對重大慢性疾病，特別是高血壓的認識。因為至今仍有許多患者對高血壓漠不關心，他們認為只要沒有頭痛、頭暈等癥狀，就無關緊要。然而，高血壓是一個“無聲的殺手”，其損害是悄然進行的。等到突然意識到其重要性時，可能已經是在腦出血、心肌梗死或尿毒癥之后，那時已經為時已晚。我們必須將防治關口前移，讓廣大民眾認識到高血壓的危害，并了解有效的防治方法。

此外，醫生的培訓也極為重要，無論是三級醫院還是社區醫生，都應持續進行這方面的工作。我注意到一些醫生在記錄患者情況時會存在部分疏漏，一定要及時進行調整。因為一旦遺漏了某些信息，可能會導致診斷上的錯誤。我們必須持續改進，確保不遺漏任何關鍵信息。

專家簡介

天津康匯醫院 李玉明教授

教授、主任醫師，博士生導師，天津康匯醫院院長

中華醫學會心血管病學分會 常委、高血壓學組組長

《中華心血管病雜志》副總編

中國醫師協會心血管病內科醫師分會 常委

中國醫師協會高血壓專業委員會 副主任委員、總干事

國家心血管病專家委員會 委員

全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）高血壓中心 主任

天津市醫學會心血管病學分會 名譽主任委員

天津市醫學會 副會長

中國高等醫學教育學會 常務副會長

美國心臟病學會資深會員

歐洲心臟病學會專家會員

審稿專家丨天津康匯醫院 李玉明教授