當(dāng)?shù)貢r間5月18日，美國前總統(tǒng)拜登被確診為惡性前列腺癌并已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其前列腺癌格里森（Gleason）評分為9分（高侵襲性），且癌細(xì)胞已擴(kuò)散至骨骼系統(tǒng)。這一事件引發(fā)全球?qū)η傲邢侔┕寝D(zhuǎn)移診療的高度關(guān)注。

如果你是拜登的醫(yī)生，你將如何設(shè)計治療方案？本文將結(jié)合相關(guān)指南共識，從治療策略及研究進(jìn)展等方面進(jìn)行系統(tǒng)梳理，一起復(fù)習(xí)一下相關(guān)的知識點(diǎn)，也歡迎大家在評論區(qū)分享自己的見解~

一、治療策略

（一）系統(tǒng)性治療

1.內(nèi)分泌治療

（1）去勢治療（ADT）

作為基礎(chǔ)方案，包括促性腺激素釋放激素激動劑/拮抗劑聯(lián)合抗雄激素藥物?！独夏昵傲邢侔┡R床診治專家共識（2024版）》推薦高危局限性前列腺癌患者聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物（如阿比特龍、恩扎盧胺）。

（2）雄激素受體信號通路抑制劑

用于去勢抵抗性前列腺癌（CRPC），可延長生存期。例如，阿帕他胺聯(lián)合雄激素剝奪治療使轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的中位總生存期（OS）延長至52.2個月。

2.化療與靶向治療

（1）多西他賽

用于mHSPC和CRPC，聯(lián)合ADT可顯著改善生存。

（2）PARP抑制劑

針對同源重組修復(fù)基因突變患者，他拉唑帕利聯(lián)合恩扎盧胺可使死亡風(fēng)險降低45%。

3.免疫與放射配體治療

（1）Pluvicto（177Lu-PSMA-617）

靶向PSMA陽性細(xì)胞的放射性藥物，Ⅲ期試驗顯示其使mCRPC患者死亡風(fēng)險降低38%，中位OS延長至15.3個月。

（2）PD-1/PD-L1抑制劑

在MSI-H/dMMR型前列腺癌中顯示療效，但需進(jìn)一步驗證。

（二）局部治療與骨改良

1.放療

（1）外照射放療

用于緩解骨痛、預(yù)防病理性骨折，尤其是承重骨轉(zhuǎn)移。《前列腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識（2021版）》推薦對寡轉(zhuǎn)移患者采用“三明治”療法（新輔助放療+手術(shù)+ADT）。

（2）質(zhì)子治療

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院的“布魯斯療法”通過毫米級誤差控制，實(shí)現(xiàn)膀胱、直腸保護(hù)，治療有效率100%。

2.骨改良藥物治療

（1）雙膦酸鹽

唑來膦酸可減少骨相關(guān)事件（SREs），但需監(jiān)測腎功能。

（2）地舒單抗

RANKL抑制劑，較唑來膦酸更有效延緩SREs發(fā)生，但低鈣血癥風(fēng)險較高（12.4%），需補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

3.外科手術(shù)治療

外科手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移的方法主要有固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。外科治療的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)不同病灶部位、累及范圍以及是否存在病理性骨折等因素進(jìn)行考量。手術(shù)可明顯緩解疼痛、保留骨與關(guān)節(jié)的功能，提高患者生存質(zhì)量。

（三）支持治療與并發(fā)癥管理

1.疼痛控制
遵循世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛原則，聯(lián)合非甾體類抗炎藥、阿片類藥物及輔助鎮(zhèn)痛藥物。

2.心理與營養(yǎng)支持
老年患者易出現(xiàn)衰弱、營養(yǎng)不良，需通過老年綜合評估并干預(yù)?！独夏昵傲邢侔┡R床診治專家共識（2024版）》建議高蛋白飲食、補(bǔ)充維生素D及鈣劑，并定期監(jiān)測骨密度。

二、研究進(jìn)展

（一）動態(tài)風(fēng)險分層與個體化治療

2025年國際共識提出“動態(tài)風(fēng)險分層”策略，通過Gleason評分、前列腺特異性抗原倍增時間等變量建立模型，指導(dǎo)主動監(jiān)測或強(qiáng)化治療。例如，中危組細(xì)分為預(yù)后較好與較差亞組，避免過度醫(yī)療。

（二）新型靶向藥物與聯(lián)合療法

1.PSMA靶向治療
Pluvicto的獲批標(biāo)志著前列腺癌進(jìn)入精準(zhǔn)放療時代。其通過靶向PSMA陽性細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)殺傷”，且對周圍組織損傷小。

2.人工智能輔助技術(shù)

（1）AI-HIFU

人工智能高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，通過實(shí)時成像和三維重建精準(zhǔn)消融病灶，改善排尿功能。

（2）聲動力響應(yīng)型納米酶

調(diào)控腫瘤微環(huán)境，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，為耐藥患者提供新方案。

（三）基因與免疫治療突破

1.基因編輯技術(shù)
CRISPR-Cas9系統(tǒng)可靶向敲除雄激素受體基因或同源重組修復(fù)基因突變位點(diǎn)，逆轉(zhuǎn)內(nèi)分泌治療耐藥。

2.細(xì)胞免疫療法
Sipuleucel-T通過激活T細(xì)胞免疫，使mCRPC患者中位OS延長4.1個月，適用于體能狀態(tài)較好的患者。

三、案例分析

拜登的病情具有典型性和特殊性：

1.高風(fēng)險特征

Gleason評分9分、骨轉(zhuǎn)移、高齡（83歲），提示預(yù)后較差。根據(jù)相關(guān)指南共識，此類患者5年生存率不足30%。

2.治療選擇

（1）優(yōu)先內(nèi)分泌治療：作為激素敏感型前列腺癌，ADT聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物（如恩扎盧胺）是基礎(chǔ)方案。

（2）考慮靶向放療：若PSMA陽性，可選用Pluvicto，但其對老年患者的安全性需進(jìn)一步評估。

（3）并發(fā)癥管理：長期ADT可能引發(fā)心血管事件和骨質(zhì)疏松，需定期監(jiān)測血脂、骨密度，并補(bǔ)充鈣劑。

參考文獻(xiàn)
[1]逄城，鐘秋子，朱剛，等.老年前列腺癌臨床診治專家共識（2024版）[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2025，44（2）：107-116.
[1]BrayF，LaversanneM，SungH，et al.Global cancer statistics 2022：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2024，74（3）：229-263.
[3]中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤專業(yè)委員會.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識（2021版）[J].中華腫瘤雜志，2021，43（10）：1016-1026.