導讀

小細胞肺癌（SCLC）惡性程度高、侵襲性強，既往傳統(tǒng)治療效果欠佳，傳統(tǒng)化療時代ES-SCLC患者中位總生存期（OS）不足1年，5年OS率低于2%[1]。隨著以阿替利珠單抗為代表的免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療方案在ES-SCLC治療中取得突破，該類患者治療選擇及策略愈發(fā)豐富，加之SCLC惡性程度高、極易轉移和耐藥，制定個性化、多學科、綜合治療方案可有效提高 SCLC 患者的生存。在此背景下，多學科團隊（MDT）綜合診療成為提高ES-SCLC患者整體生存的關鍵，并有助于改善患者生存質量。本文將分享一例ES-SCLC患者在MDT模式下接受阿替利珠單抗聯(lián)合化療方案實現(xiàn)33個月的一線無進展生存期（PFS）且無病生存期（DFS）達46+個月的病例，并探討ES-SCLC患者如何在多學科診療及全程管理下最大化免疫治療獲益。

筑牢根基

阿替利珠單抗經MDT最大化患者生存獲益

SCLC的治療以多學科綜合治療為主，在MDT實施過程中不同學科專家共同分析患者具體情況，并對患者的一般狀況、疾病的診斷、分期、發(fā)展趨勢和預后做出全面的評估。隨后，需根據當前國內外的治療指南和高級別的循證醫(yī)學證據，結合目前可及的治療手段和患者 的治療意愿，制訂個體化的整體治療策略。在治療過程中，MDT團隊可根據治療過程中患者體能狀態(tài)的變化和治療效果適時調整治療方案，目的是最大化地延長患者的生存期、提高治愈率和改善生活質量。《中國臨床腫瘤學會（CSCO）小細胞肺癌診療指南》表示，鑒于小細胞肺癌異質性、侵襲性強，診治過程中更應重視MDT的作用，推薦有條件的單位盡可能進行SCLC的MDT，對患者進行全程管理[3]。

表1 小細胞肺癌的MDT模式[3]

2018年以來，隨著IMpower133[2]等研究相繼成功，ES-SCLC正式進入了免疫治療時代，化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑已成為ES-SCLC的一線治療標準方案。2020年，阿替利珠單抗憑借IMpower133研究中取得的OS和PFS雙主要終點陽性結果，其聯(lián)合化療一線治療ES-SCLC適應癥于中國成功獲批上市，成為國內ES-SCLC一線治療領域中首個獲批的PD-L1單抗，成功突破多年以來ES-SCLC治療瓶頸。IMpower133擴展研究IMbrella A結果顯示，阿替利珠單抗聯(lián)合化療治療的5年OS率達12%[4]，且6年OS率為11%[5]。阿替利珠單抗作為目前該領域中唯一*公布6年長生存數(shù)據的PD-L1單抗，為開展ES-SCLC多學科協(xié)作及綜合治療策略制定提供了有力選擇，持續(xù)引領著ES-SCLC免疫治療時代。

表2 IMpower133和IMbrella A合并分析的1~6年生存率數(shù)據匯總[4-5]

病例集萃

為ES-SCLC患者帶來33個月PFS獲益

患者為56歲女性，因“咳嗽伴胸悶、氣短4月，加重10天”入院。患者咳嗽以干咳為主，伴活動后胸悶、氣喘，癥狀進行性加重，伴有咳嗽時胸痛，外院就診查胸部CT：左肺占位及縱隔腫大淋巴結，建議增強檢查；心影增大，心包積液。為求進一步診治，患者于2021-7-29收治入院。患者既往有“左膝半月板損傷”、“慢性胃炎”、頸椎手術史。查體發(fā)現(xiàn)，左鎖骨上窩可觸及腫大淋巴結，約1.5×1cm大小，質硬，活動度差；左肺呼吸音減低；左膝外展畸形。

實驗室檢查：

• 血常規(guī)、凝血、尿常規(guī)、感染性疾病篩查、生化均正常。

• 腫瘤指標：NSE 18.21ng/ml、cyFRA211 3.38ng/ml、CA 125 52U/ml

2021-7-31心臟彩超：主動脈瓣微量返流、三尖瓣少量返流、左室收縮功能 減低， 心包少量積液（LVEF 35 %）。

2021-7-31淺表淋巴結彩超：左鎖骨上窩可探及淋巴結樣低回聲， 大小約15×12mm,腋窩及腹股溝未探及腫大淋巴結

2021-08-02胸腹盆增強 CT：左肺門腫塊，考慮左肺中央型肺Ca伴阻塞性肺炎，建議支氣管鏡檢查;縱隔淋巴結腫大，考慮轉移可能; 右肺中葉少許炎癥;左側胸膜增厚;左側胸腔少量積液:心包少量積液:肝囊腫: 盆腔CT增強掃描未見明顯異常。

圖 2021-8-2 胸部CT

2021-08-03 氣管鏡：左主支氣管肺CA。

圖 2021-8-3 氣管鏡

2021-08-04 全身骨現(xiàn)象：全身骨顯像未見明顯骨轉移征象。四肢關節(jié)部位放射性增濃，考慮炎性病變，隨訪。

2021-08-05 顱腦平掃 + 增強 MRI：顱腦MRI平掃及增強掃描未見明顯異常; 右側上領竇、兩側篩竇及蝶竇炎癥。

圖 2021-8-5 顱腦增強MRI

2021-08-06 氣管鏡病理：纖支鏡（左主支氣管)疑小細胞癌，待免疫組化標記進一步診斷。免疫組化結果顯示，CgA（+），CK5/6（-）, CK7（-）,Ki-67(約80%+), Napsin A（-），P40（-）,SYN（-）,TTF-1（+），CD56(+),LCA（-），CK（核旁點灶+）。補充診斷：小細胞肺癌。

圖 2021-8-6病理診斷

擬診斷性胸腔穿刺，告知風險后患者拒絕；且心血管科會診，心包積液量少，不宜穿刺，建議PET-CT檢查，患者拒絕。為進一步明確患者診斷及臨床分期，并制定相應的治療方案，臨床上遂開展MDT診療。

首次多學科會診：

病理科：依據免疫組化結果，即CK(胞漿顆粒+)、SYN(+)、TTF-1(+)、CgA(+)、CD56(+)以及Ki-67(約80%+)，可明確該患者病理類型為小細胞肺癌。

影像科：根據患者胸部增強CT結果可見，病灶包繞肺動脈并阻塞左主支氣管，同時縱隔、肺門淋巴結腫大，并伴隨阻塞性肺炎、胸腔積液。考慮患者縱隔及兩側肺門淋巴結、縱隔胸膜受以及心包受累可能。

放療科：依據《CSCO SCLC診療指南》中結合VALG 分期法和 TNM 分期法對SCLC進行分期的建議，患者肺部腫瘤直徑＞7cm，為T4；對側縱隔淋巴結轉移，為N3；心臟彩超示心包少量積液，胸部增強CT示左側少量胸腔積液且其余影像檢查無明顯異常，為Mx。診斷為廣泛期小細胞肺癌，T4N3Mx。暫無根治性放療指征，推薦系統(tǒng)治療。

胸外科：患者分期晚，無手術指征，建議系統(tǒng)治療。

呼吸科：患者處于廣泛期，無局部癥狀且無腦轉移，建議一線免疫治療聯(lián)合化療方案。

MDT結論：患者診斷為左肺小細胞癌，cT4N3Mx，廣泛期，PS：1分；左膝半月板損傷；鼻竇炎。建議一線免疫治療聯(lián)合化療治療。

一線治療經過及療效評價：

經多學科會診后決策該ES-SCLC患者治療以系統(tǒng)治療為主，推薦一線免疫治療聯(lián)合化療方案。

• 2021-07-29 行阿替利珠單抗（1200mg IV, D1）+卡鉑（(AUC=5, IV，D1）+依托泊苷（100 mg/m2IV，D1-3）。患者接受1周期治療后咳嗽、胸悶氣喘明顯改善，無胸痛；鎖骨上窩、腋窩及腹股溝均未探及腫大淋巴結，結合胸部增強CT結果，其療效評估為局部緩解（PR）且PR持續(xù)至治療4周期。

圖 一線治療1周期后胸部CT較初診時變化

圖 一線治療4周期后胸部CT較初診時變化

• 2021-12-2阿替利珠單抗聯(lián)合化療治療6周期后，多項腫瘤標志物水平下降且顱腦影像未見異常，結合胸部增強CT結果，療效評估為完全緩解（CR）。

圖 一線治療6周期后胸部CT較初診時變化

第二次多學科診療：

影像科：無可測量病灶，縱隔、肺門淋巴 結未見腫大，影像學評估為CR。

胸外科：療效評估為CR，暫無手術指征，推薦復查氣管鏡。

腫瘤放療科:全身治療療效評估CR，建議預防性全腦照射，必要時胸部放療。

呼吸科：建議預防性全腦照射，復查氣管鏡查看支氣管管腔，建議免疫維持治療。

MDT結論：預防性全腦照射治療，后續(xù)免疫維持治療（患者拒絕氣管鏡）。

一線維持治療經過及療效評價：

• 2022-1-12至1-25全腦預防性照射，DT 2500CGy/10F/2W。

• 阿替利珠單抗維持治療（1200mg IV, D1，Q3W）。

• 2022-2-23查甲狀腺功能異常，補充左甲狀腺素鈉。

• 2022-8-18 療效評估為CR。

圖 2022-8-18胸部增強CT較既往（2022-4-11）對比

• 2022-11-18/19 顱腦增強MRI顯示，雙側腦室旁及半卵圓中心點狀缺血灶；心臟彩超提示，左室舒張功能減退（LVEF 62%）。

• 2023-7-17 療效評估為CR。

圖 2023-7-17胸部增強CT較既往（2023-2-21）對比

第三次多學科診療：

影像科：影像學評估為CR。

胸外科：療效評估為CR，暫無手術指征。

腫瘤放療科:全身治療療效評估CR，可考慮免疫維持治療并進行動態(tài)評估。

呼吸科：療效評估為CR，建議免疫維持治療。

MDT結論：繼續(xù)免疫維持治療。

• 阿替利珠單抗維持治療（1200mg IV, D1，Q3W）。

• 2023-10-6 療效評估為CR。

圖 2023-10-6胸部CT較既往（2023-7-17）對比

• 2024-4-2 療效評估中維持CR。

圖 2024-4-2胸部CT較既往（2023-10-6）對比

• 2024-5-15 胸部CT結果異常，懷疑感染或免疫治療相關性肺炎（CIP）。

圖 2024-5-15胸部CT較既往（2024-4-2）對比

• 2024-5-17顱腦增強MRI示，右側腦膜稍增厚伴強化， 較前片為新發(fā)， 腦膜轉移待排， 隨診。實驗室檢查提示T4水平降低，給予左甲狀腺素鈉。

患者出現(xiàn)肺部新發(fā)病灶，無呼吸道癥狀；腦膜轉移可能，無神經系統(tǒng)癥狀。為進一步評估療效并制定下一步治療方案，遂開展MDT。

第四次多學科診療：

影像科：肺部病灶不能除外CIP，予以隨訪；顱內病灶腦膜強化，轉移待排除，隨訪。

神經外科：增強示右側腦膜強化增厚，結合病史，考慮轉移可能，暫予以觀察；必要時行腰椎穿刺。

腫瘤放療科:原發(fā)病灶穩(wěn)定，動態(tài)評估顱內病灶。暫不建議腦部放療。

呼吸科：肺部原發(fā)病灶穩(wěn)定，新發(fā)病灶考慮CIP，無癥狀，繼續(xù)觀察；建議繼續(xù)免疫維持治療。

MDT結論：繼續(xù)免疫維持治療，動態(tài)隨訪顱腦增強MRI及胸部CT。

• 2024-6-29顱腦增強MRI提示結果較前略有改善，繼續(xù)隨訪。

圖 2024-6-29顱腦增強MRI較既往（2024-5-17）對比

• 2024-8-7胸部CT提示病灶較前有所吸收，繼續(xù)隨訪。

圖 2024-8-7胸部CT較既往（2024-5-15）對比

• 2024-8-10顱腦增強MRI提示結果較前略有改善，繼續(xù)隨訪。

圖 2024-8-10顱腦增強MRI較既往（2024-6-29）對比

• 2024-11-6 患者無呼吸道癥狀，肺部病灶穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪。

圖2024-11-6胸部CT較既往（2024-8-7）對比

• 2025-2-2 患者無呼吸道癥狀，肺部病灶吸收，繼續(xù)隨訪。

圖2025-2-2胸部CT較既往（2024-11-6）對比

• 2025-4-30 患者無呼吸道癥狀，肺部病灶穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪。

圖2025-4-30胸部CT較既往（2025-2-2）對比

• 截至最新隨訪（2025-6-11），患者一線阿替利珠單抗聯(lián)合化療治療及單藥維持治療后長期維持CR，取得超33個月的一線PFS，DFS達46+個月。目前該患者仍繼續(xù)接受阿替利珠單抗治療，隨訪仍在進行中。

強力依托

MDT模式拓展ES-SCLC免疫治療長生存獲益

近年來，隨著SCLC治療手段不斷豐富，臨床上對SCLC的精準分期提出了更高要求，以更好地指導治療方案制定。根據病例中患者具體情況及系列檢查結果，MDT團隊結合VALG 分期和TNM分期方法對患者進行精準分期，同時結合IMpower133研究長生存數(shù)據這類高級別循證證據和相關指南內容，制定出個體化一線治療方案。患者在接受阿替利珠單抗聯(lián)合化療治療后1周期即迅速實現(xiàn)PR，并在6周期治療后進一步實現(xiàn)CR。再次經MDT診療后，患者接受阿替利珠單抗維持治療實現(xiàn)持續(xù)CR，實現(xiàn)一線PFS達33個月，DFS達46+個月。盡管治療過程中疑似出現(xiàn)CIP和新發(fā)腦膜轉移病灶，但經MDT團隊綜合評估仍推薦免疫單藥維持治療。在密切隨訪下，其肺部及腦部病灶均穩(wěn)定且原發(fā)病灶未復發(fā)，且整體治療安全性及耐受性良好。值得注意的是，在該患者全程管理中臨床診療貫徹MDT理念，MDT團隊根據該患者病情動態(tài)變化制定了高度適配的個性化綜合治療方案，在有效提高ES-SCLC患者生存的同時，也極大地改善患者生存質量。相信未來隨著MDT及全程管理理念在臨床實踐中全面落實，阿替利珠單抗等免疫治療能為ES-SCLC患者所帶來長生存獲益能得以進一步放大，為更多ES-SCLC患者享受“泰然”時光。

專家簡介

- 丁國正 教授 -

• 安慶市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 主任、主任醫(yī)師、碩士生導師

• 安慶市醫(yī)學會呼吸病學分會主任委員

• 安慶市呼吸內科專業(yè)質控中心主任

• 安慶市醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會副主任委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會首屆青年委員

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會呼吸病康復專業(yè)委員會委員

• 安徽省醫(yī)學會呼吸病學分會委員

• 安徽省醫(yī)學會結核病學分會委員

• 安徽省老年醫(yī)學學會肺癌專委會副主任委員

• 安徽省抗癌協(xié)會介入呼吸腫瘤專委會副主任委員

• 安徽省預防醫(yī)學會肺癌專業(yè)委員會常委

• 安徽省抗癌協(xié)會靶向治療與分子診斷專業(yè)委員會委員

• 安徽省抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會皖西南分會侯任主委

• 獲安徽省五一勞動獎章及安慶市先進個人等榮譽稱號

- 程飛飛 教授 -

• 安慶市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 副主任 副主任醫(yī)師

• 安徽省醫(yī)師協(xié)會呼吸病學醫(yī)師分會慢阻肺與哮喘工作委員會委員

• 安徽省全科醫(yī)學會呼吸青年委員會委員

• 安徽省康復醫(yī)學會呼吸康復專業(yè)委員會委員

• 安徽省醫(yī)師協(xié)會安慶市呼吸病學分會委員

• 安徽省健康素養(yǎng)巡講專家

參考文獻：

[1] 李夢潔,黃鼎智.小細胞肺癌多學科治療進展[J].中國腫瘤臨床,2024,51(16):822-828

[2] Horn L, Mansfield AS, Szcz?sna A, et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220-2229.

[3] 《中國臨床腫瘤學會（CSCO）小細胞肺癌診療指南》（2024版）

[4] Liu S V, et al. five-year survival in patients with ES-SCLC treated with atezolizumab in IMpower133: IMbrellaA extension study results[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2023, 18(11): S44-S45.

[5] Steven C. Kao , et al. 2024 ESMO ASIA Congress. Abstract 634P.

編輯：Cynthia

審校：Cynthia

排版：Kenken

執(zhí)行：Aurora

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