醫(yī)生和患者常常認為醫(yī)療決策是基于科學研究的深思熟慮，但現(xiàn)實經(jīng)常不是這樣，事實上醫(yī)學中存在的大量隨機行為。比如一些非常反直覺的研究表明，當高級別的醫(yī)學專家集體缺席時（因出席學術會議或醫(yī)生罷工），患者的死亡率反而降低了。如何解釋這些現(xiàn)象呢？

哈佛大學醫(yī)學院教授Anupam Jena與美國馬薩諸塞州綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護科醫(yī)生Christopher Worsham在《醫(yī)學的隨機行為》一書中給出了答案，并充分展示出，醫(yī)療從來不是流水線上的精密零件，而是人性、系統(tǒng)與隨機事件的角力場。

《醫(yī)學的隨機行為》，中信出版集團，2025年4月

撰文 | 阿努帕姆·杰納(Anupam Jena)、克里斯托弗·沃舍姆(Christopher Worsham)

翻譯 | 徐婉清

美國有兩個大型心臟病學會，即美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會，每年都會舉行大型會議。參加這些會議的醫(yī)務人員多達 2 萬人，其中許多人是執(zhí)業(yè)心內(nèi)科醫(yī)生。其他醫(yī)學專科的情況也是如此，這些專科每年在全球范圍舉辦數(shù)百次大型會議，每次會議通常會吸引數(shù)千名醫(yī)生參加。

這樣高密度的學術會議導致我們經(jīng)常會遇到這種情況：試圖聯(lián)系一位同事，因為他的病人需要治療，卻發(fā)現(xiàn)他恰好在拉斯維加斯、新奧爾良、芝加哥或者別的什么地方參加學術會議。為了解決這個問題，通常會有其他醫(yī)生來替代這位同事完成工作。他們可能是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，因為某些原因沒有參加此次學術會議，也可能是某些資歷較淺的醫(yī)生，由于沒有研究成果或發(fā)言任務而選擇不去參會。不管是什么樣的醫(yī)生暫時頂替了這位同事的工作，都意味著該科室的實際工作人數(shù)減少了。

但是，患者的心臟病不會因為日程表上有全美心臟病學會議就不發(fā)作。正如我們之前描述的流程，無論是否有學術會議，當患者突發(fā)心臟病并撥打 911 時，急救團隊都會將患者送往附近具備救治能力的醫(yī)院。在大城市中，這類具備專業(yè)能力的醫(yī)院通常都是大型學術醫(yī)療中心。

這些機構(gòu)之所以被稱為“學術”醫(yī)療中心，是因為它們隸屬于醫(yī)學院。這些大型“教學醫(yī)院”（有時人們會這樣稱呼它們）的醫(yī)生不僅為患者提供醫(yī)療服務，還從事大量醫(yī)學研究工作。這樣的醫(yī)院往往也是最先推出最新療法的地方。雖然我們兩位作者的研究可能并未涉及開發(fā)最新的外科技術或新型癌癥療法，但我們與許多在學術中心工作的人一樣，都享受著這些工作環(huán)境所提供的科研氛圍。在這里，下一個重大的醫(yī)學突破可能就隱藏在任何一扇門之后。

在心臟病學領域，學術醫(yī)療中心發(fā)揮著引領者的作用，致力于不斷提供并改進針對心臟問題的先進治療方法。這些醫(yī)療中心通常都配備了先進的“心導管室”。這是一類特殊的手術室，在這里，受過高級培訓的心內(nèi)科醫(yī)生可以對心臟病發(fā)作的患者迅速實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，也就是在冠狀動脈上安裝支架，以緩解導致心臟病發(fā)作的堵塞。一些學術醫(yī)療中心不僅能為患者提供專門的手術，還擁有具備處理復雜心臟問題能力的專業(yè)醫(yī)生團隊，比如泵血功能不足（心力衰竭）或心臟電活動紊亂（心律失常）。這些醫(yī)療中心是心臟病學研究和治療的匯聚點，能為患者提供最全面、最高水平的醫(yī)療服務。

與任何工作場所一樣，如果有同事缺席，無論是因為參加會議、休育兒假、擔任陪審員還是因病請假等，都可能會導致溝通不暢、錯誤和疏忽。在醫(yī)學領域，這種影響可能更為嚴重，因為每一個決定都可能直接影響到患者的生命健康。

常識普遍認為，醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量變少是不利的。比如，當醫(yī)院在周末人手不足時，心臟病發(fā)作等急診患者可能無法得到及時且有效的治療，從而影響治療效果。然而，醫(yī)生數(shù)量變少是否就一定會對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全產(chǎn)生負面影響？心臟病學會議或許能為我們揭示這一問題的答案。

不過先讓我們回到 40 多年前。在 1983 年，耶路撒冷的醫(yī)生們開始了歷史上規(guī)模最大的一次罷工。在大約 4 個月的時間里，醫(yī)生們決定停止提供除重要醫(yī)療服務（緊急狀況的處理、重癥患者的救治以及生命維持系統(tǒng)的運作等）之外的所有服務，以此為手段與政府就工資問題進行談判。因此，許多選擇性手術被推遲，僅有幾個臨時救助站分布在城市周圍，為患者提供門診治療。

耶路撒冷醫(yī)院的醫(yī)生數(shù)量大幅減少，由于此次罷工與病人的健康狀況無直接關聯(lián)，并非因人口健康狀況的突變而發(fā)生，這就為自然實驗提供了絕佳機會。在罷工前或罷工結(jié)束后生病的病人被歸為對照組，他們在正常時間接受了治療。而那些在罷工期間生病的患者則被視為干預組。對后一組人來說，醫(yī)生數(shù)量的減少是否意味著醫(yī)療水平的下降呢？

耶路撒冷希伯來大學的一組研究人員對罷工前后的死亡記錄進行了分析。令人驚訝的是，結(jié)果顯示，罷工期間的死亡人數(shù)與罷工前、罷工結(jié)束后，以及前一年同期相比，并沒有出現(xiàn)顯著增加。這表明，除重要醫(yī)療服務外，醫(yī)生的缺席并沒有導致死亡率明顯上升。然而，這并不意味著患者沒有受到其他方面的影響，醫(yī)療延誤可能還是產(chǎn)生了其他并不明顯的影響。

自 1983 年以色列的那次醫(yī)生罷工以來，針對世界各地其他醫(yī)生罷工 a 的研究也顯示，在罷工期間，死亡率要么保持穩(wěn)定，要么甚至有所降低。這使得許多人得出結(jié)論：醫(yī)生數(shù)量越多并不一定意味著診療狀況就越好（在基本服務仍然可用的情況下）。

那么當有病人在全美心臟病學會議召開期間，因心臟病發(fā)作被送進醫(yī)院，她是否應該感到松一口氣呢？

心臟病學會議提供了一個絕佳的機會，讓我們能夠深入研究醫(yī)生人數(shù)減少對患者治療效果的影響。首先，我們先驗證了一個假設是可以成立的：即心臟病學會議召開期間，無論心內(nèi)科醫(yī)生是否外出參加會議，患者的心臟病都有可能發(fā)作，那么我們就可以著手尋找數(shù)據(jù)進行研究。讓我們看看一段 10 年時間的數(shù)據(jù)。在這段時間里，美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會共舉辦了 20 次大型年度心臟病學會議，這是一個很好的研究切入點。為了更好地了解急性心臟病患者的狀況，我們使用了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，詳細調(diào)查了在 2002—2011 年間全美各地因心臟病發(fā)作、心臟停搏或心力衰竭而住院的患者信息，包括每次住院患者的入院日期、是否進行了專業(yè)的心臟手術（如心臟支架植入或搭橋術），以及是否在出院后 30 天內(nèi)死亡。

我們進一步研究了這些住院事件與美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會年度會議的關系。在年會期間接受治療的患者被劃入治療組，而在年會之前或之后接受治療的患者則歸入對照組。為了確保對照組與治療組在各方面盡可能相似，我們只考慮了每次會議前后三周內(nèi)因心臟問題住院的患者。最終，我們收集并分析了超過 20 萬名患者的數(shù)據(jù)。

我們的首要任務是確保治療組和對照組的住院病人在除患病之外的其他方面也相似。結(jié)果顯示，兩組患者在男女比例、平均年齡（79 歲）、種族分布，以及患有心臟病、糖尿病、腎病、高血壓和高膽固醇等既存病癥的比例方面基本沒有區(qū)別。這些因素都可能增加他們出現(xiàn)急性心臟問題的風險。

我們預計，根據(jù)患者患病風險的高低（即他們死于心臟問題的可能性有多大），死亡率可能會有所不同。由于風險較高的患者（通常是指原有基礎病較多的患者）更有可能需要復雜的介入治療，所以心內(nèi)科醫(yī)生的缺席對他們的影響可能更大。所以，根據(jù)患者的基礎情況，我們將患者進一步分為“低風險”和“高風險”兩組以進行深入研究。

初步分析支持了我們的假設，即無論是否正在召開心臟病學會議，兩組患者出現(xiàn)急性心臟問題的風險相同。這意味著自然實驗的前提條件已經(jīng)滿足。我們現(xiàn)在可以合理地推斷，兩組之間死亡率的任何差異都可以歸因于他們所接受的治療的不同。

那么，我們具體發(fā)現(xiàn)了什么呢？讓我們從“高風險”患者講起。

我們發(fā)現(xiàn)，在 6000 多名出現(xiàn)了心力衰竭或心臟停搏的高危人群中，在全美心臟病學會議期間住院的患者死亡率明顯低于非會議期間。也就是說，在醫(yī)生人數(shù)較少的時候就診的高危患者，比在醫(yī)生正常工作的時候就診的患者，更有可能在治療中存活下來。這種差異具有顯著的統(tǒng)計學意義。高危心力衰竭患者在非會議期間的 30 天死亡率約為 25%。而在學術會議期間，30 天死亡率則降至17%。換言之，這一研究結(jié)果表明，每 100 名在非會議期間入院的高危心衰患者中，就會有 25 名在 30 天內(nèi)死亡，而如果這 25 名患者在會議期間入院，就能有 8 人幸存下來。同樣，在心臟停搏患者中，我們也觀察到了類似的情況：在非會議期間入院的高危心臟停搏患者死亡率為 69%，而在會議期間入院的患者死亡率為 59%。

與此同時，心臟病發(fā)作的死亡率似乎并未發(fā)生顯著變化。接下來的問題是：患者接受的護理是否存在差異？事實證明，確實存在差異。我們發(fā)現(xiàn)，在非會議期間，心臟支架植入（一種改善心臟病患者心臟血流的侵入性手術）在高危患者中的使用率為 28.2%，而在會議期間這一比例降至 20.8%。

正如前文所提到的，這些發(fā)現(xiàn)只代表在學術醫(yī)療中心展開的治療。對于大約 5 萬名不在學術醫(yī)療中心接受治療的高危患者（一般在社區(qū)醫(yī)院接受治療），治療組和對照組的死亡率沒有差異。我們從一開始就假設，教學醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生最有可能參加會議，他們是努力站在自己領域最前沿的醫(yī)生，也是會議的目標人群。教學醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間的結(jié)果差異讓我們有理由相信，教學醫(yī)院的心臟病治療在會議期間發(fā)生了一些變化。其中，工作人員的差異是最有可能的原因。

目前的結(jié)果顯示，在研究人員聚集的學術醫(yī)療中心，當心內(nèi)科醫(yī)生不在時，風險較高的患者的治療效果似乎更好。雖然這一初步發(fā)現(xiàn)很有趣，但要讓這一結(jié)論更可信，我們還需要進行更多的研究工作。

為了驗證我們的研究結(jié)果是否確實由心臟病學會議引起，我們進行了一系列進一步的分析。首先，我們考察了心臟病患者的治療結(jié)果是否只受心臟病學會議的影響，而不受一般醫(yī)生會議的影響。結(jié)果證實，當整形外科醫(yī)生、癌癥醫(yī)生和腸胃科醫(yī)生外出開會時，心臟病死亡率并未發(fā)生改變。由此可見，心臟病學會議是造成這些變化的根源。

其次，我們需要確認上述結(jié)果是否反映了全院范圍內(nèi)的死亡率變化，即心臟病學會議期間會不會恰好是全院死亡率降低的時間。由于心內(nèi)科醫(yī)生主要負責心臟病患者的治療，并不參與醫(yī)院大多數(shù)其他類型患者的治療，所以我們認為心臟科學術會議不太可能對其他類型患者的治療產(chǎn)生干擾。然而，為了確保萬無一失，我們對非心臟疾病的死亡率進行了分析，如髖骨骨折、胃出血等。我們采用了原來的心臟病學會議日期，以了解這些疾病在心臟病學會議期間是否存在治療效果方面的差異。結(jié)果不出所料，心臟病學會議只對心臟病患者產(chǎn)生了影響。

經(jīng)過上述排查工作，我們最大的疑問依然存在：為什么會這樣？究竟為什么在全美心臟病學會議召開期間，學術醫(yī)療中心的高危心臟病患者死亡率較低？

我們越來越確信，答案就在醫(yī)生自己身上。要了解更多信息，我們需要深入了解心內(nèi)科醫(yī)生及其診療習慣。

在另一項研究中，我們（巴普、安德魯·奧倫斯基、達納·戈德曼、約翰·羅姆利、哈佛大學心內(nèi)科醫(yī)生兼衛(wèi)生政策研究員丹尼爾·布盧門撒爾和羅伯特·葉）再次利用了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，但這次我們將研究范圍縮小到了學術醫(yī)療中心的心臟病發(fā)作患者。我們還專注于研究一種特殊類型的心內(nèi)科醫(yī)生，即介入心內(nèi)科醫(yī)生。他們主要負責對心臟病發(fā)作患者的心臟進行專門的介入治療，例如冠狀動脈支架植入（普通心內(nèi)科醫(yī)生通常不進行此類手術）。我們希望通過關注介入心臟病學會議期間心臟病發(fā)作住院患者的情況，來準確地了解當這些醫(yī)生不在場時醫(yī)療服務所發(fā)生的變化。

因此，我們研究了兩種不同類型的心臟病發(fā)作：一種是通常需要特殊手術的嚴重心臟病發(fā)作（稱為 ST 段抬高型心肌梗死或STEMI），另一種則是不太嚴重的心臟病發(fā)作（稱為非 STEMI），有時需要進行特殊手術。需要明確的是，非 STEMI 雖然相對較輕，但仍然是一個嚴重的醫(yī)療急癥，需要及時治療，否則可能會給患者帶來生命威脅。心內(nèi)科醫(yī)生將兩者區(qū)分開來的原因是，非 STEMI 中發(fā)生的冠脈堵塞往往不如 STEMI 中的堵塞那么完全，因此對不完全的堵塞進行危險的手術可能并不是最好的解決辦法。

我們的研究結(jié)果表明：在介入心臟病學會議期間，非STEMI 患者（是否實施手術的決定更為主觀）接受心臟支架植入的可能性較低，死亡率較低。

所以，當一名老年心臟病患者在學術醫(yī)療中心因非 STEMI接受治療時，他接受手術的概率會降低，但30 天后存活的可能性卻升高了。然而，當穿著嶄新白大褂的年輕心內(nèi)科醫(yī)生與羅伯塔交流時，她可能會有不同的想法和感受。

我們描述的影響有多顯著呢？從表面上看，這些影響似乎微不足道。然而，對于病情較輕的心臟病患者，學術會議期間的死亡率從 15.9% 降至 13.9%，下降了 2 個百分點。值得注意的是，死亡率的降低完全歸因于未接受手術的患者，在心臟病學會議期間，他們的死亡率從 19.5% 降至 16.9%，而接受手術的患者的死亡率則保持不變。

換句話說，問題的核心在于，一些本不需要做手術的患者在非會議期間接受了手術治療。

死亡率上升兩個百分點意味著什么？每 50 名因非 STEMI 而到教學醫(yī)院就診的醫(yī)保患者中，就有 1 人如果在學術會議期間就診將得以幸存，而在非學術會議期間就診就會死亡。如果這個差異還不夠明顯，我們可以再通過一個對比來理解：死亡率降低兩個百分點大約相當于我們采用了現(xiàn)有的一些治療心臟病發(fā)作的最佳療法所取得的效果。例如，對因 STEMI 住院的各年齡段患者進行的臨床試驗表明，與改善心臟血流的靜脈注射藥物（稱為溶血栓藥）相比，心臟支架植入可將死亡率平均降低兩個百分點。

這些侵入性手術的成本和風險都相當高，但其改善死亡率的效果卻與會議期間自動發(fā)生的變化不相上下。

我們希望進一步了解所研究的介入心內(nèi)科醫(yī)生，包括參加會議和未參加會議的兩組醫(yī)生。從初步觀察來看，兩組醫(yī)生存在一些相似特征。首先，介入心內(nèi)科醫(yī)生幾乎都是男性，在參加會議的醫(yī)生中，男性占 95.4%，未參加會議的醫(yī)生中男性比例也高達96.0%。其次，兩組醫(yī)生的平均年齡均為 51 歲，并且他們的行醫(yī)時間也大致相當。

然而，兩組醫(yī)生之間也存在一些顯著的差異。相較于未參加學術會議并留守醫(yī)院的醫(yī)生，參加會議的醫(yī)生更有可能在排名較高的醫(yī)學院就讀（二者分別占比 15% 和 23%）。此外，他們也更有可能領導過臨床研究試驗（分別占比 3.9% 和 10.3%）、獲得過美國國立衛(wèi)生研究院的研究基金（分別占比 0.4% 和 5.3%），以及在醫(yī)學期刊上發(fā)表過論文（分別平均發(fā)表 6 篇和 19 篇）。

參加會議的介入心內(nèi)科醫(yī)生與留守醫(yī)院的介入內(nèi)科醫(yī)生之間的另一個主要區(qū)別在于他們每年做的心臟手術數(shù)量。與參加會議的專家相比，留守醫(yī)院的醫(yī)生不僅在會議期間進行的心臟手術較少，而且全年進行的心臟支架植入手術也較少，平均每年為醫(yī)保患者做的心臟手術數(shù)量比參加會議的醫(yī)生做的少 39%。

現(xiàn)在讓我們思考一下，當你的心臟出現(xiàn)問題時，你會選擇哪位醫(yī)生來進行治療？是那些擁有頂尖醫(yī)學院學位、發(fā)表過大量論文、擁有熟練手術技能的醫(yī)生，還是他們那些看起來資質(zhì)平平的同行？在研究之前，我們可能被令人印象深刻的資質(zhì)所影響。然而，現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)，對于某些患者，那些傾向于采用更具侵入性的心臟治療方法的醫(yī)生，可能不僅提供了不必要的治療，還會對患者造成傷害。

這些研究結(jié)果存在爭議。許多心內(nèi)科醫(yī)生認為它們令人難以置信，他們甚至直言不諱：這些研究結(jié)果是要醫(yī)生全年召開學術會議嗎？有人認為它們僅僅是雞尾酒會上的談資，并不具備實際操作性。在最初的研究報告發(fā)布后不久，美國心臟協(xié)會主席也表達了他們的疑慮：“歸根結(jié)底，對我們美國心臟協(xié)會來說，在這項研究中，我們沒有看到任何可以讓我們改進臨床實踐的建議。”

盡管受到批評者的質(zhì)疑，這些研究結(jié)果仍然揭示了一些重要信息。它們以令人信服的方式表明，某些形式的侵入性心臟治療手段在臨床上可能被過度使用了，這主要是因為心內(nèi)科醫(yī)生缺乏精確的指導方針來判斷哪些病人能從這樣的治療中受益，哪些病人不能。加州大學舊金山分校的心內(nèi)科醫(yī)生麗塔·雷德貝格博士在隨研究發(fā)表的評論中寫道：“我們應該如何解釋這些發(fā)現(xiàn)？一種可能是，對心力衰竭和心臟停搏的高危患者進行更多干預會導致死亡率升高。而在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中，一些高風險干預措施，如球囊泵或心室輔助裝置，也可能被用在那些沒有證據(jù)顯示可以從治療中獲益的人群身上。”

所有醫(yī)療服務，尤其是心臟支架植入等侵入性手術，都存在風險和益處。隨機對照試驗可以幫助醫(yī)生了解哪些類型的患者接受醫(yī)療服務的平均益處會大于風險。然而，對坐在醫(yī)生面前的患者來說，通常情況下未必如此。這就是醫(yī)生在決定提供何種治療時都要進行臨床判斷的原因。他們需要綜合考慮患者的具體情況、病史、身體狀況等多個因素，以確定最適合的治療方案。

有些臨床決定是明確且直接的，比如，對一個沒有其他重大疾病的中年人來說，如果他患有某種類型的嚴重心臟病，那么選擇心臟支架植入通常是正確。但其他一些決定則更為復雜：對患有多種疾病的老年婦女來說，即使她的心臟病類型與前述中年人完全相同，心臟支架植入的風險也可能會大于益處。如果一些醫(yī)生傾向于為這類患者實施支架植入手術，那么總體而言，這些患者很可能會因為這種手術而受到傷害。因此，對于這類患者，少做一些醫(yī)療干預或許會更好。

這是醫(yī)學實踐中最為關鍵的問題，也是我們經(jīng)常捫心自問的問題：這種手術、藥物或檢查對病人的益處是否大于潛在風險？由于患者的情況千差萬別，所以在臨床評估時，即使有高質(zhì)量的隨機試驗可以作為參考（現(xiàn)實中往往缺乏這樣的研究），不同的醫(yī)生也可能會得出截然不同的答案。這也正是醫(yī)學的復雜性和獨特性。

現(xiàn)在讓我們回到最初的問題。假設一位心內(nèi)科醫(yī)生同時接診了 200 名心臟病患者，并被告知只能為其中的 50 名患者實施心臟支架植入手術。雖然不同的醫(yī)生在確定優(yōu)先考慮哪些患者時可能會有所差異，但心內(nèi)科醫(yī)生應該能夠相對容易地從 200 名患者中篩選出那些能從心臟支架植入中獲得更多益處而不是風險的50 名患者。

當然，病人并不會以這種方式出現(xiàn)，而且對我們的目的來說，至關重要的一點是，心內(nèi)科醫(yī)生不會面臨這種限制。他們通常會利用全部所學來幫助患者減輕痛苦和疾病。這種心理會促使心內(nèi)科醫(yī)生自覺或不自覺地提供更多的醫(yī)療服務。

傾向于“過度治療”的醫(yī)生可能會為那些會從手術中面臨更多風險而不是益處的患者實施手術，從而導致部分患者的治療效果更差。相反，傾向于“保守治療”的心內(nèi)科醫(yī)生也可能會使那些本可以從手術中獲益的患者錯過手術。作為一名醫(yī)生，你可能時刻受到“反事實”的困擾：如果我采取了行動，患者是否會獲得更好的療效？如果我沒有采取行動，又會怎樣呢？

我們在這里討論的是一種采取行動的傾向。通常，醫(yī)生會有更強烈的傾向提供更多的治療措施，而不是減少治療干預。不過，這種想法并不僅限于醫(yī)生，實際上，這是人類的普遍心理。

想象一下，在足球比賽中，當球員獲得點球機會時，他們有機會在 11 米外將球踢進球門，此時守門員需要面對的是除球員本人之外沒有其他對手的局面。一旦球員踢出球，守門員的任務就是阻擋球進入球門。在這種情況下，守門員面臨三種選擇：向左側(cè)躍起、向右側(cè)躍起或留在球門中央。由于點球的速度非常快，球員會小心翼翼地避免通過肢體語言暴露自己的真實意圖。因此，守門員實際上沒有時間在采取行動之前看清球的走向，向兩側(cè)躍起只是由于猜測球員可能會將球踢向某處。

研究人員對頂級職業(yè)聯(lián)賽中的 286 個點球進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，防止進球的最佳策略是守門員原地不動并站在球門正中間。但實際情況中，守門員有 94% 的時間會選擇向一側(cè)跳起。顯然，守門員選擇跳起的原因之一是他們傾向于采取行動來阻擋足球。

加州大學舊金山分校的德博拉·格雷迪博士和麗塔·雷德貝格博士對醫(yī)生的這種傾向進行了研究。2010 年，她們在發(fā)表于《內(nèi)科學文獻》雜志上的文章中寫道：“美國臨床醫(yī)生提供的醫(yī)療服務有時可能是過度的，這背后有多種原因。比如，支付系統(tǒng)對于診療程序的激勵遠大于對與患者溝通的激勵；患者往往將更多的檢查和干預等同于更好的治療護理；新技術的吸引力；開具檢查單或處方可能比向患者解釋他們沒有得到治療的原因更方便快捷。當然，防御性醫(yī)療也是一個重要因素。另一個不容忽視的原因是‘技術蔓延’：當一種療法被批準用于高風險人群并證明對其有益后，其使用范圍往往會擴大到低風險人群，然而在這些人群中，這種療法帶來的風險可能會大于益處。”

讓我們再次回到羅伯塔和心臟病學會議的問題上。參加學術會議的心內(nèi)科醫(yī)生是否更有可能在弊大于利的情況下采用特定的治療手段？這些醫(yī)生是否受到“當你只有一把錘子時，一切看起來都像釘子”這句諺語所描述的偏見的影響，無意中對某些患者提供了過度的醫(yī)療服務？而那些在會議期間留守醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生是否不容易出現(xiàn)這些傾向呢？

雖然數(shù)據(jù)無法明確回答上述問題，但將責任全部歸咎于參加會議的醫(yī)生并不公平。在會議進行期間，心內(nèi)科醫(yī)生的人員配備和覆蓋范圍可能會有所減少，導致某些特殊手術的實施數(shù)量減少。這些研究揭示了一種特殊類型的過度醫(yī)療傾向，這種傾向在我們中間無聲無息地發(fā)生著，這是隨機試驗無法觀察到的。

阿希什·杰哈博士，現(xiàn)任布朗大學公共衛(wèi)生學院院長及喬·拜登總統(tǒng)的新冠疫情應對協(xié)調(diào)員，在 20 世紀 90 年代作為一名醫(yī)學生時，就開始關注醫(yī)療質(zhì)量問題。他回憶道：“在醫(yī)院病房照顧病人的過程中，我意識到可能存在過度醫(yī)療的問題。”他通過觀察和研究發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)生和護士都非常努力，但病人往往無法得到恰當?shù)淖o理，甚至會在治療過程中受到傷害。

“減少醫(yī)療干預”并不是新近提出的觀點，但這與人們的直觀感受相悖。比如，人們可能會認為，如果心臟病是由冠狀動脈堵塞引發(fā)的，那么打通堵塞的動脈應該是對治療有利的吧？同理，乳房 X 光檢查和宮頸涂片檢查對于及早發(fā)現(xiàn)乳腺癌和宮頸癌是有效的，那么為何不能頻繁檢查？但在醫(yī)學領域，我們有時會發(fā)現(xiàn)減少檢查、治療流程以及給患者的信息量反而能帶來更好的效果。不過，這一概念對醫(yī)生和患者來說，都是難以理解和接受的。

例如，轉(zhuǎn)移性肺癌是指已經(jīng)擴散到身體其他部位的嚴重肺癌。由于癌癥擴散后治愈難度大，治療方法有限，所以這種晚期癌癥患者在確診后的期望壽命非常有限。盡管許多患者尋求治療以延長生命（最近開發(fā)的新療法也的確延長了患者的期望壽命），但轉(zhuǎn)移性肺癌患者的生活可能會充滿困難和痛苦。

姑息性治療是醫(yī)學領域中的一個重要部分，其核心目標是緩解不舒服的癥狀。對轉(zhuǎn)移性肺癌患者來說，姑息性治療主要關注如何減輕導致患者生活質(zhì)量嚴重下降的癥狀，如呼吸困難、疼痛和焦慮等。同時，姑息性治療也會結(jié)合化療和其他癌癥靶向治療，以盡可能地延長患者的生命。

在 2010 年，哈佛大學的腫瘤科醫(yī)生兼姑息性治療研究員詹妮弗·特梅爾及其團隊招募了 151 名剛被診斷為轉(zhuǎn)移性肺癌的患者，并進行了一項研究，旨在探究姑息性治療服務是否能延長患者的生命。在確診后，這些患者被隨機分配接受以下兩種治療：（1）標準的癌癥治療，同時允許他們在需要時選擇接受姑息性治療；（2）在接受標準癌癥治療的同時，立即獲得姑息性治療服務，以確保患者不僅在生命的最后階段，而且在整個癌癥治療過程中都能得到這些服務。

在對這些患者的癌癥治療過程進行全程跟蹤后，研究發(fā)現(xiàn)，接受早期姑息性治療的患者比未接受早期姑息性治療的患者平均多活了 2.7 個月（11.6 個月對比 8.9 個月），并且接受早期姑息性治療的患者的生活質(zhì)量和情緒也有所改善。這項研究的關鍵發(fā)現(xiàn)，也正是我們現(xiàn)在提出的問題：接受早期姑息性治療組的患者在接受姑息性治療后，不僅平均多活了 2.7 個月，而且在生命的最后階段接受的癌癥治療更為溫和，側(cè)重于更簡單的、基于癥狀的治療。通過姑息性治療緩解癥狀，病人更加舒適，壽命也更長，同時令人不適、風險高、成本高的化療也因此而減少了。

美國內(nèi)科醫(yī)學委員會和《消費者報告》認識到了推廣“減少過度醫(yī)療”這一概念的困難性，于是在 2012 年發(fā)起了“明智選擇”運動。該活動為醫(yī)生和患者提供了有關“可能不必要”或“有害”的醫(yī)療服務的科普信息，旨在“促進臨床醫(yī)生和患者之間的交流，幫助患者選擇有證據(jù)支持的、不重復的、無傷害的和真正必要的醫(yī)療服務”。為了實現(xiàn)這一目標，“明智選擇”發(fā)布了數(shù)十個清單，列出了許多不同醫(yī)學領域中“少即是多”的情況。例如，他們建議“不要對肺癌低風險患者進行肺癌 CT 篩查”。

如果在錯誤的患者身上進行，這些篩查掃描往往不會起到任何作用，反而可能會檢測出假陽性結(jié)果或不需要治療的小問題，造成過度醫(yī)療的情況。這種趨勢也同樣適用于重癥病人，他們可能會在某些方面受到過度的治療，而在另一些方面，如預防或心理保健上，受到過少的照顧。

如果仔細回想自身經(jīng)歷，大多數(shù)醫(yī)生會承認他們傾向于提供更多的醫(yī)療服務。我們兩人也不能免俗。有時，即使非常確定是病毒感染、不需要使用抗生素，我們?nèi)詴x擇預防性地讓患者使用抗生素；有時，即使知道患者患罕見外來疾病的概率極低，我們?nèi)詴屍渥龃罅肯嚓P的檢查（這種策略被稱為“霰彈槍”式診斷方法）；有時，即使根本不指望通過影像掃描發(fā)現(xiàn)什么陽性結(jié)果，我們?nèi)詴榱恕耙苑廊f一”而為患者進行全身各處的 CT 檢查。然而，每隔一段時間，這些原本“不必要”的檢查結(jié)果就可能會挽救一個人的生命，這進一步強化了做更多檢查的趨勢。

我們該如何解決這個難題呢？正如哈佛大學心內(nèi)科醫(yī)生、作家兼《新英格蘭醫(yī)學雜志》國家通訊員麗莎·羅森鮑姆博士所說：“也許最準確的結(jié)論是，有時少即是多，有時多即是少，而我們往往就是搞不清楚。”這是一個令人沮喪的觀點，但作為執(zhí)業(yè)醫(yī)生，我們不能否認它的真實性。我們所能做的，就是通過不斷的學習和研究，努力去照亮那些模糊的灰色地帶，希望隨著時間的推移，它們能夠變得更加清晰。

說到這里，我不由想起曾在醫(yī)學院遇到的一位經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，他在評估一名情況不穩(wěn)定的患者時，曾提出過這樣的建議：“什么都別做，待著就行。”這句話最初出自20世紀40年代，是一位因演員表演過火而憤怒的戲劇制作人說的，它也是“做點兒什么，別待在那里”的反語。實際上，盡管很難接受，大多數(shù)醫(yī)生都不得不承認，這是一句至理名言。因為當你站在病床前，面對一位處在生死關頭的患者時，有人問你：“醫(yī)生，我們該怎么辦？”你往往很難回答：“什么也不做，我們先繼續(xù)觀察。”

作者簡介

阿努帕姆· 耶納（ Anupam Jena），哈佛大學醫(yī)學院約瑟夫· P.紐豪斯教授、 醫(yī)學博士、 經(jīng)濟學家， 《貝克爾醫(yī)院評論》 評選的“ 100 位健康護理領域的偉大領導者” 之一， 他還主持了一檔名為“魔鬼經(jīng)濟學” （ Freakonomics） 播客， 幫助患者和聽眾了解健康護理的隱藏面， 做出最佳的醫(yī)療決策。

克里斯托弗· 沃舍姆（ Christopher Worsham），哈佛大學研究員、 醫(yī)學博士、 馬薩諸塞州總醫(yī)院肺科醫(yī)生和重癥監(jiān)護醫(yī)師。 他的研究成果經(jīng)常發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》 《美國醫(yī)學會雜志》 《英國醫(yī)學雜志》 《紐約時報》《華爾街日報》 《華盛頓郵報》 等學術期刊和大眾媒體上。

本文經(jīng)授權(quán)摘編自《醫(yī)學的隨機行為：影響醫(yī)生、患者和塑造我們健康的隱藏力量》（中信出版集團，2025年4月）。

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