摘要

原發性腦干出血是高血壓腦出血中最嚴重的亞型，內科保守治療死亡率較高。近年來，手術機器人應用不斷增加，其通過三維重建技術，可以精準地定位血腫位置，完成微創、高效的穿刺引流手術，但臨床應用過程中缺乏規范化指引，故本共識圍繞神經外科手術機器人輔助下原發性腦干出血穿刺引流術的手術指征、手術注意事項、圍手術期管理等內容進行論述，提供領域內專家共同經驗及意見，以期為原發性腦干出血的臨床診治提供參考。

前言

原發性腦干出血(primary brainstem hemorrhage，PBSH)通常為高血壓性腦干出血(hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH)，是高血壓腦出血中最嚴重的亞型，占所有高血壓性腦出血的6%~10%，其起病急驟，致殘、致死率極高，臨床治療存在巨大挑戰[1]。既往對于PBSH多采用內科保守治療，但死亡率較高。據報道，血腫體積大于10 mL的患者，發病24 h內格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分<5分的患者，30 d病死率幾乎高達100%[2-3]。隨著醫學影像學、評估方法和微創外科技術的不斷發展，外科干預逐漸應用于臨床。近年來，神經外科手術機器人技術在國內逐漸得到應用，為PBSH的治療提供了新的解決方案[4-5]。手術機器人通過三維重建技術，可以精準地定位血腫位置，實現微創、高效的穿刺引流手術。與傳統開顱手術相比，手術機器人輔助下腦干血腫穿刺引流術具有手術時間短、損傷小、精準度高的顯著優勢，能夠有效降低死亡率并改善預后[6-8]。基于以上背景，本共識圍繞神經外科手術機器人輔助下PBSH穿刺引流術的手術指征、手術注意事項、圍手術期管理、臨床療效分析等內容進行論述，提供國內外專家共同經驗及意見，以期形成一套符合我國國情的診療規范，為PBSH的臨床診療提供規范化指引。

一、共識制訂方法學

(一)共識制定專家組

本共識由中華醫學會神經外科分會功能神經外科學組和中國醫師協會神經外科醫師分會功能神經外科專業委員會組織發起，共邀請神經外科、神經內科、神經重癥科、神經影像科等相關學科104位專家參與討論。

(二)文獻檢索策略

檢索數據庫包括PubMed、Web of Science、中國知網和萬方數據知識服務平臺等，檢索時間范圍為建庫至2024年6月30日。中文檢索詞為“腦干”、“出血”、“血腫”、“原發性腦干出血”、“自發性腦出血”、“高血壓腦出血”、“神經外科機器人”、“機器人手術”及“手術治療”等，英文檢索詞為“brainstem”、“hematoma”、“hemorrhage”、“intracerebral hemorrhage”、“primary brainstem hemorrhage”、“spontaneous intracerebral hemorrhage”、“hypertensive intracerebral hemorrhage”、“robotic surgery”、“neurosurgical robot”等，通過AND、OR和NOT布爾邏輯運算符進行關鍵詞的不同組合檢索。文獻納入類型包括隨機對照試驗、系統評價、薈萃分析、隊列研究、病例對照研究、指南和專家意見等。

(三)證據質量與推薦意見等級

本共識采用證據推薦分級的評估、制訂與評價(the Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系統[9-11]，將證據質量分為高、中、低、極低，即A、B、C、D共4級，推薦意見分為強推薦、弱推薦、弱反對、強反對4級，證據質量定義及推薦分級定義見表1、2。

二、手術機器人輔助下PBSH穿刺引流術

腦干血腫的手術方式包括開顱血腫清除術、立體定向血腫穿刺引流術、手術機器人輔助下血腫穿刺引流術等。雖然立體定向穿刺引流術較開顱血腫清除術創傷更小，但手術機器人輔助下血腫穿刺引流術基于三維重建技術，可進一步精簡術前穿戴立體定向框架系統的繁瑣步驟、提高血腫穿刺精準度、降低創傷程度。手術機器人輔助下血腫穿刺引流術在手術指征、術前準備、手術計劃、血腫穿刺步驟及注意事項等方面與開顱血腫清除術、立體定向血腫穿刺引流術既有共性也有區別。

(一)手術指征

根據國內外文獻報道，不同中心開展PBSH手術的指征略有不同[8，12-16]，但基本上與《原發性腦干出血診治中國神經外科專家共識》中提出的觀點一致[17-18]，本共識專家組在上述內容基礎上形成如下推薦意見。

推薦意見1：手術機器人輔助下PBSH穿刺引流術的基本原則是最大程度改善患者預后。術前生命體征相對穩定，血腫體積為5~20 mL，GCS評分>3分患者推薦行機器人輔助穿刺引流手術(強推薦，A級證據)；血腫體積3~5 mL但起病72 h以上GCS評分仍≤5分的患者，可根據患者整體病情及家屬意愿行機器人輔助穿刺引流術(強推薦，B級證據)；血腫體積>20 mL，GCS評分3分，不推薦手術治療(強反對，A級證據)。

推薦意見2：血腫體積<3 mL、累及雙側的彌漫性出血患者或年齡>70歲且正在口服抗凝藥物者需結合家屬意愿酌情考慮行機器人輔助穿刺引流術(弱推薦，B級證據)。對于年輕、既往無高血壓病史等情況的患者，需警惕腦干出血合并海綿狀血管瘤的情況，應積極完善頭顱MRI予以排除。

(二)術前準備

1. 頭部CT或MRI檢查：(1)明確出血部位與范圍：通過頭顱薄層CT或MRI檢查，明確腦干出血的具體部位、出血量及血腫形態，為手術規劃提供準確依據[19-20]。頭顱薄層CT是腦干出血的首選檢查方法，因其操作簡便、成像速度快，能夠迅速明確診斷。(2)評估周圍結構受累情況：觀察血腫累及范圍如中腦、腦橋、延髓、小腦、丘腦等，以及是否有腦室積血、腦積水等并發癥的發生。有條件者可行磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)檢查，明確腦干傳導束受損情況，并且可輔助規劃穿刺路徑以避免損傷關鍵神經纖維束。(3)影像三維重建與手術規劃：將頭顱薄層CT或MRI影像學資料導入神經外科手術機器人系統，進行三維重建，模擬手術過程，規劃靶點位置和最佳穿刺路徑[8，15]。這有助于醫生在手術前對手術難度和風險進行充分評估，并制定個性化的手術方案。

2. 其他影像學檢查(如需要)：(1)CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)或數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)：對于懷疑有腦血管畸形或動脈瘤破裂引起的腦干出血患者，可進行CTA/DSA檢查以明確診斷[18]。CTA或DSA在PBSH穿刺引流手術中不是常規檢查項目，但是在某些復雜病例中有助于手術規劃，優化穿刺路徑，規避重要血管。(2)其他輔助檢查：根據患者的具體情況和手術需要，醫生可選擇其他影像學檢查方法如經顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)、腦電圖(electroencephalogram，EEG)等以評估患者的腦功能和血流動力學狀態[19]。

推薦意見3：PBSH出血急性期首選CT檢查明確血腫情況(強推薦，A級證據)；根據醫療單位機器人型號及術前規劃數據需求完善頭部薄層CT/MRI檢查(強推薦，A級證據)；對懷疑合并腦血管畸形者必須行CTA/DSA檢查以明確診斷(強推薦，B級證據)。

推薦意見4：TCD、EEG等其他檢查的必要性需結合患者的整體病情綜合評估(弱推薦，B級證據)。

(三)手術計劃

1. 血腫定位及靶點確定：根據影像學資料，構建出患者頭部的三維圖像，確定最優充分引流血腫位置(一般為血腫的底部)作為手術靶點[8]。這是手術穿刺和引流的精確目標。考慮到腦干結構的復雜性，靶點確定需特別謹慎，以確保手術路徑的安全性和有效性。

2. 手術路徑規劃：腦干血腫穿刺路徑設計應遵循就近及功能損傷最小原則，具體包括以下幾點[21]：(1)手術穿刺路徑最短，在靶點和血腫離腦干表面最表淺點之間的連線，向外延伸為最佳的手術入路。(2)穿刺路徑應盡量避開腦干重要傳導束和核團。(3)盡量與血腫最長徑相吻合，沿著血腫長軸容易較徹底抽除腦干內血腫。(4)對于腦干出血破入第四腦室或腦池者，可抽出第四腦室血腫并沿腦干內出血的破口進入血腫腔，而不再另在腦干表面做新的穿刺口。(5)選擇腦干表面無供血動脈和引流靜脈的安全區設計穿刺路徑。(6)避開橫竇、乙狀竇等血管結構。(7)有條件的單位可通過多模態影像融合技術輔助規劃穿刺路徑，最大程度降低神經血管等的穿刺損傷；如通過術中實時影像技術，可實時顯示穿刺管頭端到達的位置以及血腫抽吸引流后的效果，并根據實時影像技術動態調整路徑，以提高血腫清除率[22]。

手術機器人提供自動路徑設計模塊，結合患者的影像數據(如CT或MRI)，可自動計算出最優的手術路徑，在此基礎上進行后期人工微調可進一步減少手術風險和對正常腦組織的損傷。特別考慮以下情況：(1)個性化定制：根據每位患者的具體情況，如血腫位置、大小、形態以及周圍結構的特點，提供個性化的手術路徑規劃。這有助于確保手術過程中的精準性和安全性，提高手術效果。(2)路徑優化：在保證避開重要結構的前提下，盡量選擇距離血腫中心最短、操作最便捷的路徑。這有助于縮短手術時間，提高手術效率。

推薦意見5：手術路徑的選擇應以安全性和有效性為原則，以充分引流血腫為目標，在保證避開重要結構的前提下，盡量選擇距離血腫中心最短、操作最便捷的路徑(強推薦，A級證據)。

(四)腦干血腫穿刺步驟及注意事項

1. 手術導航與注冊：(1)手術機器人系統準備：啟動神經外科手術機器人系統，確保手術導航系統功能正常。將患者的影像學資料導入手術機器人系統，進行三維重建和手術規劃。(2)麻醉與體位：患者全身麻醉后，根據血腫位置、形狀及穿刺路徑采取適當體位(仰臥位、側臥位、俯臥位)，頭部用頭架固定，便于暴露手術部位，確保其在手術過程中體位穩定。(3)手術導航注冊與校準：不同型號的神經外科手術機器人在進行注冊時采用的方式各有差異，其核心原理是機器人通過識別特定的特征信息來完成三維空間坐標的注冊。常見的注冊方式包括骨性標記注冊、激光表面識別注冊、光學注冊以及框架注冊等。各醫療中心需根據機器人系統的具體型號需求選擇最佳的注冊方式，通過在患者頭部粘貼金屬標記點，建立空間映射關系。使用手術機器人的智能機械臂對標記點進行注冊和校準，確保手術機器人與患者頭部的精確對應。確保注冊誤差在1 mm以內，超出時需重新注冊。(4)穿刺路徑模擬與確認：在手術機器人導航系統的引導下，模擬手術路徑和穿刺過程，確保手術規劃的準確性和機械臂運動軌跡的安全可行性。模擬完成后啟動手術機器人的機械臂，標記患者頭部鉆孔引流的入顱點，機械臂返回消毒位，隨后以入顱點為中心設計長2~3 cm的手術切口，若通過活檢針進行穿刺抽吸也可不植入引流管，此時切口僅3 mm即可。對術區進行常規消毒鋪無菌巾后進行手術。

推薦意見6：確保手術過程中患者體位穩定，根據醫療機構機器人型號及導航系統正確、規范操作，確保手術規劃的準確性和機械臂運動軌跡的安全可行性(強推薦，A級證據)。

2. 術中操作流程：根據術前規劃，將帶導針的適當型號引流管(如8F或10F)沿預定穿刺路徑和深度緩慢穿刺至靶點位置。引流管的選擇要考慮到長度、直徑、側孔的位置等因素，可通過適當增加側孔數量來提高抽吸效率。使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫液，抽吸時注意控制抽吸速度和力度，保持適當壓力(注射器1 mL容積負壓)，遇抽吸困難時可適當旋轉引流管或更換抽吸位置，也可以采用先置入活檢針或血腫碎吸針等硬性引流管，碎吸血腫等方法[8]；當血腫靠近第四腦室，少量抽吸血腫后引流管與腦室相通而抽出腦脊液時，可以通過旋轉引流管側孔位置進行調整。術中可根據血腫清除情況調整穿刺深度，以確保血腫充分引流。根據術中抽吸的血腫量或者術中CT掃描判斷血腫大部分或完全清除后，把軟質引流管留置在血腫腔靶點位置(一般為血腫最低處)，妥善固定引流管，避免脫落或移位，引流管外接引流裝置并保持引流通暢(如術中血腫清除滿意，術后也可不留置引流管)。

推薦意見7：使用帶有刻度的8F或10F引流管，5 mL注射器(1 mL容積負壓)緩慢抽吸血腫液(強推薦，A級證據)；根據血腫清除情況調整穿刺深度(強推薦，B級證據)。

3. 術后處理階段：(1)頭部CT復查與評估：手術完成后立即復查頭顱CT或MRI以確認血腫清除情況及引流管位置。對患者進行全面的神經功能評估，了解手術效果及預后情況。根據血腫引流情況，經引流管向血腫腔內注入含尿激酶或其他溶血藥物的生理鹽水[(1~5)萬U溶于2 mL生理鹽水內]，夾閉保留2 h后開放引流。術后動態復查頭顱CT，當血腫量≤3 mL時拔除引流管[8]。(2)重癥監護：將患者送入神經重癥監護室進行密切觀察和治療護理。給予控制血壓、保護胃黏膜、保持呼吸道通暢、維持生命體征穩定和水電解質酸堿平衡、防治并發癥等措施，監測患者的生命體征和病情變化，及時調整治療方案和護理措施。在引流管拔除前保持引流管通暢，定期記錄引流量和性狀，以便及時發現并處理顱內感染、再出血等并發癥。(3)后續治療與康復：根據患者情況給予抗炎、止血、抑酸及支持治療等后續措施。定期復查頭顱CT或MRI以評估血腫吸收情況和神經功能恢復情況。制定個性化的康復計劃，包括物理治療、言語治療、心理治療等，以促進患者早日康復并提高生活質量[23]。對患者家屬或護理人員進行健康教育，指導正確的生活方式和用藥方法。定期隨訪患者，及時調整治療方案并提供必要的支持。

推薦意見8：術后通過影像學檢查明確血腫清除情況，必要時向血腫腔內注入含尿激酶等溶血藥物的生理鹽水，夾閉保留2 h后開放引流。術后動態復查頭顱CT，當血腫量≤3 mL時拔除引流管(強推薦，A級證據)。

推薦意見9：術后制定個性化的康復計劃，包括對家屬或護理人員進行健康教育，指導正確的護理方式(強推薦，A級證據)。

4. 注意事項：(1)多學科團隊協作：手術規劃過程中需與麻醉醫生、重癥監護室醫生等多學科團隊協作，共同制定全面的手術和術后管理方案。(2)術中監測：在手術過程中密切監測患者的生命體征和病情變化，如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。注意觀察患者的瞳孔、肢體活動及意識狀態變化，及時發現并處理可能的并發癥和風險。(3)應急預案制定：針對可能出現的意外情況制定詳細的應急預案和搶救措施，確保手術過程中的安全。(4)醫患溝通：在手術前及時與患者家屬溝通手術方案、風險及預后等信息，取得其理解和支持。

三、腦干血腫的圍手術期管理

由于具有手術指征的PBSH患者意識常呈現不同程度的昏迷狀態，故圍手術期需合理有效地管理血壓、引流管、氣道及肺部，做好主要并發癥的防治工作和術后康復治療工作。

(一)血壓管理

PBSH患者常常合并高血壓，圍手術期對癥治療的同時應積極調控血壓。急性腦出血試驗表明：在腦出血后6 h內收縮壓快速降低至<140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)是安全的。對于收縮壓為150~220 mmHg，同時無急性期血壓治療禁忌證的腦出血患者，發病6 h內強化降低收縮壓有可能限制血腫擴大，降低再出血風險，改善患者預后[24]。根據《中國卒中患者高血壓管理專家共識》及美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)《自發性腦出血診療指南(2022版)》推薦意見，PBSH圍手術期血壓管理應遵循全程、持續、平穩控制的原則[25-26]。

推薦意見10：整個圍手術期都應重視血壓的控制和管理，確保持續、平穩地控制血壓，收縮壓盡可能穩定在120~140 mmHg(強推薦，A級證據)。

(二)氣道及肺部管理

具有手術指征的PBSH患者，應積極行氣管插管以保證呼吸道通暢，同時置入鼻飼管保持胃腸減壓以降低誤吸風險。對于GCS評分≤5分且預計機械通氣>7 d的患者應在48 h內行氣管切開以改善預后[27-28]。對于合并呼吸衰竭需使用呼吸機治療的患者，需重點防治呼吸機相關性肺炎，通過圍手術期痰培養或二代測序早期識別病原體，針對性使用抗生素[29-30]。需定期行影像學檢查監測肺部病變情況，同時觀察痰液性狀、體溫及血象指標[31-32]。

推薦意見11：PBSH患者術后在血壓控制平穩的前提下早期(48 h內)行氣管切開，盡可能降低肺部感染率，防止腦組織受到缺氧損害，減少抗生素使用時間。必要時呼吸機輔助治療，防治呼吸機相關肺炎，根據動態痰液培養藥敏結果盡早啟動針對性抗生素治療(強推薦，A級證據)。

(三)引流管管理

腦干出血術后引流管管理至關重要。術后需通過CT確認引流管位于血腫腔內，并定期檢查其通暢性，詳細記錄引流液性狀以評估療效。嚴格執行無菌操作，保持引流口清潔并定期更換敷料，同時醫護人員需要指導陪護人員在患者被動活動時觀察引流管的位置，防止引流管移位或受壓。拔管時機應綜合臨床及影像學結果，通常在術后1~3 d進行，留置時間盡量不超過7 d，操作需輕柔并做好消毒包扎。拔管后仍需密切監測患者生命體征、神經功能及穿刺部位情況。

推薦意見12：術后應確保引流管通暢，避免堵塞，保持引流管出口處的清潔并定期更換敷料，嚴格遵守無菌操作要求以減少感染風險(強推薦，A級證據)。術后根據影像學結果綜合評判拔管指征，引流管留置盡量不超過7 d，具體留置時間可根據血腫引流等情況綜合考慮(強推薦，B級證據)。

(四)主要并發癥防治

腦干出血的常見并發癥為應激性潰瘍、呼吸改變、高熱、電解質紊亂、酸堿平衡紊亂、腎功能不全、凝血功能障礙、彌漫性血管內凝血、神經源性肺水腫、肺部感染、顱內再出血、腦積水形成，甚至多器官功能障礙或衰竭。圍手術期應常規使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，動態監測電解質及血氣并調整補液方案，在控制血壓的同時保證器官灌注，定期檢測肝腎功能指標[33-34]。長期臥床患者需定期行下肢血管超聲篩查深靜脈血栓，經出血風險評估后可考慮抗凝治療[35-36]。

推薦意見13：PBSH圍手術期應動態監測腦部以外其他器官及系統指標變化，綜合管理綜合治療(強推薦，A級證據)。

(五)康復治療

腦干出血患者經積極手術治療后，雖然增加了存活的概率，但多數患者仍長期昏迷或者遺留嚴重神經功能障礙，故在生命體征穩定后應盡早開始康復治療。高壓氧治療可以增加腦組織的氧供應，改善腦組織的代謝環境，促進神經功能的恢復。中醫針灸理療可以調節經絡和氣血，改善患者的神經功能和身體狀況。神經調控技術，如經顱磁刺激、脊髓電刺激、腦深部電刺激可通過調節神經元的活動，促進神經功能的恢復[37-39]。機器人輔助與腦機接口技術的發展和日趨成熟，實現了大腦和設備之間的信息交流，可提高肢體的運動功能和協調性[40-41]。神經再生技術，如干細胞移植可以促進神經細胞的再生和修復，改善患者的神經功能[42-43]。這些新技術的發展和臨床應用在促進腦干出血患者神經功能恢復方面具有重要價值。針對患者神經功能缺失情況，制定傳統康復模式與新技術相結合的個性化康復方案可使患者最大程度獲益。

推薦意見14：PBSH術后應積極進行康復治療，根據患者神經功能缺失情況早期啟動個性化康復治療及訓練方案(強推薦，A級證據)。

四、臨床療效分析

有7項回顧性研究分析了機器人輔助治療PBSH的療效，1項研究介紹了ROSA輔助治療PBSH的心得體會，共包含PBSH患者201例。7項研究中3項設置了保守治療對照組，結果顯示機器人輔助治療PBSH可顯著降低患者死亡率(表3)。

五、手術機器人輔助下PBSH穿刺引流術優點

(一)手術微創

神經外科手術機器人在PBSH治療中可依據病變形態及與周圍組織關系，設計精準穿刺路徑，術中顯著減少患者手術創傷[47]。許峰等[44]通過回顧分析33例高血壓腦干出血病例資料，對比機器人輔助治療腦干出血和傳統框架輔助治療腦干出血的療效發現，無論是在血腫清除率、手術時間還是術后拔管時間等方面，機器人輔助治療組均優于框架立體定向輔助治療組。

(二)定位精準

手術機器人輔助治療能提高靶點定位的精準性。甄雪克等[48]通過統計分析靶點精確度誤差，提示使用神經外科手術機器人輔助立體定向顱內深部電極置入術具有較高的精確度，顱內電極置入術中靶點誤差為(2.1±1.2) mm。徐力等[49]研究結果顯示神經外科醫療機器人Remebot引導下無框架立體定向活檢手術總體靶點精確度誤差為(1.510±0.636) mm。

(三)操作便捷

雖然基于立體定向框架系統治療PBSH同樣具有一定的精準度，但具有手術指征的PBSH患者多為昏迷患者，術前戴框架過程相對繁瑣，而且在進行血腫穿刺時可能存在框架遮擋問題。神經外科手術機器人可有效避免上述不利情況。此外，神經外科手術機器人術中操作方便，只需點擊相應按鍵機械臂即可按術前手術計劃到達指定穿刺點，在穿刺點處切開長2~3 cm手術切口。

關注“鐘書醫生”公眾號：專治腦血管病，科普醫學知識，追求文明生活!

來源：中華神經醫學雜志