不到一歲半的浩浩，已經學會在靜脈注射時忍住疼痛，不再哭鬧。

8個月大的時候，浩浩被確診為重型血友病A。這是一種罕見的遺傳性凝血功能障礙，哪怕輕微磕碰也會引發嚴重出血且不容易止住。醫生建議他隔日注射凝血因子VIII，但頻繁靜脈穿刺會導致注射部位的血管硬化，還可能促使其產生抗體，降低凝血因子的療效。

凝血因子的治療費用按體重計算，隨著浩浩體重的增長，治療費用也不斷攀升。除了頻繁往返于醫院，浩浩也一度失去了很多與同齡人互動玩耍的機會。

《中國血友病診治報告2023》指出，中國血友病患病率為（2.73-3.09）/10萬，按照全國14億人口測算，目前中國大約有4萬名血友病患者。治療負擔沉重、日常生活受限、社會支持不足，是他們共同面臨的困境。

“手腳上找不到扎針的地方”

回憶浩浩確診血友病的時候，浩浩的媽媽王娜仍然止不住哽咽：“平時看他健康活潑，完全想不到會得這種病，當時一下子就破防了。”

浩浩家住內蒙古自治區烏蘭察布市。2023年12月，浩浩出生的時候，當地醫生就告訴王娜，浩浩可能有血友病，需要做進一步檢查。但因為產檢一切正常，當時王娜并不相信，也沒有做后續檢查。

5到6個月大的時候，浩浩學會了爬行，在沒有明顯磕碰的情況下，膝蓋等處頻繁出現淤青。王娜回憶：“淤青開始時有藍莓大小，一周內逐漸擴散到櫻桃大小，再逐漸消失。”發現異常后，她帶浩浩到首都醫科大學附屬北京兒童醫院就醫，通過抽血化驗，浩浩被正式確診為重型血友病A。

由于致病基因位于X染色體上，血友病絕大多數患者為男性，女性多為致病基因攜帶者。臨床上，患者體內缺乏凝血因子Ⅷ量和質的異常，可判斷為血友病A，血友病A患者占血友病總患者人數的80%—85%。重型血友病A患者體內凝血因子FVIII水平不足正常人水平的1%，絕大多數1歲前發病，表現為致死致殘性出血，出血頻率可高達每周1—2次，嚴重危害了患兒的身心健康。

“凝血因子水平決定出血的情況。”首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液病科主任吳潤暉對《中國新聞周刊》介紹，血友病A患者需補充Ⅷ因子，可在出血后按需治療，但出血多集中在關節、肌肉或顱內、消化道等部位，往往易致殘或致死。所以，醫生推薦盡快開始在沒有出血時就注射Ⅷ因子、以維持凝血因子水平穩定，降低出血頻率為目的的預防性治療。

預防治療需隔日靜脈穿刺注射凝血因子。王娜回憶，浩浩年紀小，四肢還肉乎乎的，護士經常需要扎針4至5次才能找到靜脈血管，同一部位扎針過多會導致血管硬化，護士只能輪流在浩浩的手、腳上扎針，有時候手腳上找不到地方扎針，就只能在頭上找血管輸液。剛開始打針時，浩浩還會哭，但幾次輸液之后，他就不再哭鬧了。“看到他不哭，我們反而更心疼。”王娜說。

北京看病的花費不低。在北京待了幾天后，王娜就帶著浩浩回到老家，在烏蘭察布的醫院靜脈注射凝血因子。盡管醫生為確保預防效果建議隔日靜脈注射，但看到浩浩的痛苦，王娜只得將注射頻率調整為每周2—3次。“每天早上為浩浩檢查身體時，經常能看到他身上出現新的淤青，但輸注頻次低了浩浩出血又不容易控制住。”她說。

王娜在烏蘭察布當地認識了三四十位血友病患者。她了解到，一些成年患者通過規律補充凝血因子，幾乎能避免日常出血，而浩浩是其中年齡最小的一位。除了注射困難，他也是容易產生凝血因子抗體的高風險人群。吳潤暉介紹，約30%—40%的重型血友病A患者在Ⅷ因子治療過程中會產生抗體（被成為抑制物），輕則削弱因子功效，重則使其失活并重新引發更嚴重的致死致殘出血。遇到這種情況需要加大注射劑量每日靜脈注射來清除抑制物，治療費用也隨之攀升，而且仍有1/3的失敗率。

預防性治療中的反復靜脈穿刺本身也會增加出血風險。吳潤暉還觀察到，頻繁到醫療單位注射容易讓患者產生“病恥感”，很多患者會用飾品遮掩注射后留下的淤青。此外，血友病患者在婚戀和生育上也面臨諸多障礙，“這都是血友病患者要面對的現實困境”。她說。

像正常人一樣生活

轉機出現在今年年初。

經過內蒙古自治區人民醫院小兒血液科副主任王向文介紹，浩浩得到北京新陽光慈善基金會的資助，獲得了一年免費使用艾美賽珠單抗治療的機會。該基金會前身為2002年成立的陽光骨髓庫和北大陽光志愿者協會，是國內最大的醫療衛生領域慈善組織之一，也是中國首個與世衛組織總部簽署合作協議的公益機構。

艾美賽珠單抗是羅氏制藥的原研創新藥，可以模擬凝血因子的功能。2017年11月，艾美賽珠單抗獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準。2018年12月，中國國家藥監局批準艾美賽珠單抗上市，用于存在凝血因子Ⅷ抑制物的A型血友病患者的常規預防性治療。2021年5月，中國國家藥監局批準艾美賽珠單抗新增適應癥，用于不存在凝血因子Ⅷ抑制物的A型血友病成人和兒童患者的常規預防性治療，以防止出血或降低出血發生的頻率。

吳潤暉介紹，艾美賽珠單抗的半衰期長達28天，遠超Ⅷ因子的8—12小時，這意味著使用艾美賽珠單抗的患者一個月只需要注射一到兩次。而且，艾美賽珠單抗作為非因子預防治療產品，可以皮下注射，“就像糖尿病患者打胰島素一樣簡單”。她認為這能顯著提升患者的生活質量，尤其更適合年幼兒童。

3月末，艾美賽珠單抗通過冷鏈運輸送到浩浩家中，平時就存放在家里的冰箱。由于浩浩年紀尚小，王娜仍需帶他前往醫院，由護士完成皮下注射。從4月初開始注射第一針后，浩浩的注射頻率逐步從一周一次調整為兩周一次。

“目前浩浩已經注射了五針，一次淤青都沒有出現。”王娜介紹，此前她和浩浩的姥姥姥爺三個人全職照顧浩浩，幾乎不敢讓他離開視線。由于癥狀減輕，現在只需兩人輪流照顧即可，也更放心讓浩浩自由活動，有時還會和小區的小朋友一起玩。“這在以前是根本不敢想的事。”王娜說。

吳潤暉認為，艾美賽珠單抗是一款革命性的藥物，可以讓A型血友病患者體內的Ⅷ因子維持在20-30%的水平，從根本上規避關節和顱內出血的風險，防止致殘致死，且不會誘導FVIII抗體產生，她介紹，在使用該藥更為普遍的歐美國家，一些患者幾乎可以像正常人一樣生活。

“如果說過去的血友病治療藥物像自行車，那艾美賽珠單抗就是跑車。”吳潤暉形容道。她指出，艾美賽珠單抗不僅極大提升了患者的生活質量，也帶動了類似機制藥物的研發。業內普遍認為，這是一條非常有前景的治療路徑，未來藥企有望在其基礎上研發出第二代藥物。

不久前，國內首個用于治療中重型血友病B成年患者的基因治療藥物國內獲批上市。吳潤暉指出，目前，國內尚無針對血友病A的基因治療藥物上市，由于基因療法研發成本高、回報周期長且市場規模有限，阻礙了基因療法研發進展。現階段，對于像浩浩這樣的血友病A患者而言，艾美賽珠單抗仍是最佳的預防治療藥物。

為進入醫保探索經驗

其實，浩浩確診不久后，吳潤暉就曾向王娜推薦艾美賽珠單抗，但因費用高昂，王娜只能望而卻步。王娜不擅長算賬，只知道傳統因子治療每年需自費幾萬元，而艾美賽珠單抗的花費至少是原來的數倍。

艾美賽珠單抗的用量與患者體重直接相關，標準劑量為每公斤體重每周1.5毫克，以每支30毫克定價8100元計算，患者年治療費用約為每公斤體重2萬元。以浩浩目前不足10公斤的體重計算，他一年使用艾美賽珠單抗的費用約為20萬元。隨著體重增長，用藥劑量和相應費用也將持續上升，對浩浩一家而言，這是一筆難以承擔的開支。

“因為效果顯著，除了極少數對艾美賽珠單抗過敏的患者外，幾乎所有血友病A患者，尤其是重型患者和兒童，都會被推薦使用這款藥物，而且使用越早治療效果越好。”吳潤暉說。據最新的統計報道，全球約有2.5萬名患者使用艾美賽珠單抗，而在中國，使用者只有600人左右，絕大多數患者因高昂價格而無法使用該藥。

吳潤暉介紹，全球范圍來看，艾美賽珠單抗在中國市場的價格一直處于低位，重慶和東莞等城市的惠民型商業補充醫療保險能提供一定報銷，另外羅氏通過創新支付項目對每年超過15萬元的費用給予30%的報銷支持。但這對于更多患者來說仍遠遠不夠。

2024年7月8日，北京新陽光慈善基金會遵循“慈善組織高值藥物衛生技術評估流程”和項目地域，基于制藥公司提供的藥物經濟學評估材料，新陽光邀請國內頂尖衛生經濟學研究機構對評估材料做質量分析，之后經過多元化的專家委員會評審后的一致意見，將艾美賽珠單抗納入新陽光烏蘭察布市兒童大病患者救助范圍，開始對烏蘭察布市0至3歲血友病患兒提供資助。北京新陽光慈善基金會理事長劉正琛向《中國新聞周刊》介紹，資助項目主要考慮五方面因素：新陽光有普惠式的資助項目的地區、患者需求、醫生認可、藥品價格較高且尚未進入國家醫保目錄，衛生技術評估結果（即高質量的藥物經濟學評價結果）。

讓更多像艾美賽珠單抗這樣的高價值罕見病藥物進入醫保，是患者和醫生共同的心愿。劉正琛介紹，慈善組織聽到了患者和醫生的聲音，近年來創新高值藥品納入國家基本醫保目錄的數量顯著增加，但創新藥和罕見病藥物仍面臨可及性不足、患者個人負擔沉重以及地區政策差異大等問題。他希望通過持續跟蹤患兒的治療效果和費用支出，積累數據和案例，為艾美賽珠單抗納入醫保探索經驗。基于此次慈善組織衛生技術評估的結果，因為該藥物對血友病患者的治療效果具有顯著優勢，并且0-3歲患兒的年度費用在30萬元以內（體重較輕所以費用較少），所以建議國家醫保局將0—3歲血友病患兒使用艾美賽珠單抗納入乙類藥品目錄。“該年齡段兒童用藥劑量較低，對醫保基金的壓力相對有限，具備較強的可行性。”

1月17日，在國家醫保局召開的新聞發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇透露，今年將探索形成丙類藥品目錄，聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。劉正琛建議，國家醫保局可優先考慮將艾美賽珠單抗全年齡患者納入丙類藥品目錄。對于未來全年齡段進入基本醫保目錄的可能性，他認為，艾美塞珠單抗具有療效優勢、并且相對以往的藥物具有成本效益，但在當前“50萬不談、30萬不進”的醫保控費要求下，艾美賽珠單抗的定價也將影響其能否進入基本醫保藥品目錄。

盡管浩浩的生活逐漸恢復正常，但是王娜仍然時刻注意他的體重增長速度，“每增加一公斤，藥物費用就會相應上升。”王娜觀察到，浩浩是目前烏蘭察布唯一使用艾美賽珠單抗的患者，她擔心一年資助期結束后，如果家里無法負擔艾美賽珠單抗的費用，浩浩不得不用回因子治療。

“血友病患者最需要的是醫藥、醫療和醫保上的幫助。”吳潤暉認為，評估艾美賽珠單抗是否納入醫保時，不能只看價格，還要綜合考慮治療效果、患者心理和社會影響。當前，全國醫保已將Ⅷ型和Ⅸ型凝血因子的治療藥物納入報銷范圍，如果艾美賽珠單抗在“成本效益比”上更具優勢，也應納入醫保，優先讓最需要的、應用成本最低的嬰幼兒患者用上。她希望在北京新陽光慈善基金會的探索下，未來形成“國家醫保＋藥企讓利＋慈善援助”的多方合力，讓更多血友病患者受益。

（文中浩浩、王娜為化名）

作者：孫厚銘

編輯：杜瑋