蛇咬傷是常見的動物致傷疾病，無毒蛇咬傷主要造成局部損傷，毒蛇咬傷則是由毒液從傷口進入人體內而引起的一種急性全身中毒性疾病。由于毒蛇咬傷發病急驟，病情發展迅速， 若得不到及時正確的救治，蛇毒可迅速在體內擴散而影響機體多器官功能，導致機體代謝紊亂、多器官功能衰竭，甚至死亡。為進一步規范我國蛇咬傷救治診療工作，提升蛇咬傷醫療救治能力，減少重癥發生率，降低蛇咬傷死亡率和致殘率，制定本規范。

一、流行病學 蛇咬傷是一種常見動物致傷疾病，粗略估計我國每年的蛇咬傷病例達數百萬，毒蛇咬傷為 10~30 萬人，70%以上是青壯年，病死率約為 5%，蛇咬傷致殘而影響勞動生產者高達 25%~30%，給社會和家庭帶來沉重負擔。 蛇咬傷多發生于農村偏遠地區，目前國內尚缺乏流行病學監測和報告體系，蛇咬傷的發病率存在嚴重低估。

二、發病機制 (一)蛇毒種類。 毒蛇含有多種不同的毒性成分，毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質達數十種。蛇毒按其主要毒性成分與生物效應分為三大類:神經毒素、血液毒素和細胞毒素。各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節性、蛇齡等不同而異。

(二)蛇分類。 我國常見的傷人蛇種類如下: 無毒蛇:王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、玉斑錦蛇、 翠青蛇、魚游蛇、草游蛇、小頭蛇、水蛇、蟒蛇等。

毒蛇:分為神經毒類、血液毒類、細胞毒類和混合毒類蛇。神經毒類如金環蛇、銀環蛇、海蛇等。血液毒類如竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等。細胞毒類如眼鏡蛇等。混合毒類如眼鏡王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇等。國內常見毒蛇及其分類見表 1。

表1. 我國毒蛇的分類

(三)蛇毒的中毒機制。

蛇毒可對機體神經系統、血液系統、肌肉組織、循環系統、泌尿系統、內分泌系統、消化系統等產生損害。當人體被毒蛇
咬傷后，蛇毒進入人體的血液循環系統，引起局部及全身不同程度的中毒癥狀。不同的毒蛇其發病機制各不相同，按其病理
作用可分為以下三類。

1.血液毒:蛇毒蛋白酶直接或間接作用于血管壁，破壞血管壁的有關結構，誘導緩激肽、組胺、5-羥色胺等的釋放，直接損害毛細血管內皮細胞，抑制血小板聚集，而導致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血細胞膜，使其滲透性和脆性增加。磷脂酶 A 可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，產生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使凝血和微循環血栓形成，繼而引起彌散性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC); 類凝血酶具有類似凝血酶的活性，既可促進纖維蛋白單體生成，又可激活纖溶系統，在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下引起 去纖維蛋白血癥，亦稱類 DIC 反應。這種出凝血功能障礙統稱 為蛇毒誘發消耗性凝血病(Venom-induced consumption coagulopathy，VICC)。最常見的此類毒蛇有五步蛇、蝰蛇、竹葉青、烙鐵頭等。 2.神經毒:神經毒素主要為α-神經毒素 (α-neurotoxin,α-NT)和β-神經毒素(β-neurotoxin,β -NT)，分別作用于運動終板(突觸后)的乙酰膽堿受體和運動 神經末梢(突觸前)，α-NT 競爭膽堿受體，β-NT 抑制乙酰膽堿釋放，再抑制其合成，以上均可阻斷神經-肌肉傳導而引起神 經肌肉弛緩性麻痹，最常見的此類毒蛇有銀環蛇、海蛇、金環蛇。 3.細胞毒:蛇毒中的透明質酸酶可使傷口局部組織透明質酸解聚、細胞間質溶解和組織通透性增大，除產生局部腫脹、疼痛等癥狀外，還促使蛇毒毒素更易于經淋巴管和毛細血管吸收進入血液循環，進而出現全身中毒癥狀。蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋放組胺、5-羥色胺、腎上腺素等多種血管活性物質;心臟毒素(或稱為膜毒素、肌肉毒素、眼鏡蛇胺等) 引起細胞破壞、組織壞死，輕者局部腫脹、皮膚軟組織壞死，嚴重者出現大片壞死，可深達肌肉筋膜和骨膜，導致患肢殘廢，還可直接引起心肌損害，甚至心肌細胞變性壞死。

三、臨床表現與實驗室檢查 (一)臨床表現。 1.無毒蛇臨床表現:無毒蛇咬傷部位可見兩排小鋸齒狀的 牙痕，伴有輕微的疼痛和(或)出血，數分鐘出血可自行止停 止，疼痛漸漸消失，局部無明顯腫脹、壞死。全身癥狀不明顯， 可表現為輕度頭暈、惡心、心悸、乏力等，部分患者也會出現 全身過敏表現。 2.有毒蛇的臨床表現:有毒蛇咬傷依據其蛇毒種類不同， 其臨床表現也各不相同。按蛇毒的毒素類型，其臨床表現可分為以下四類: (1)血液毒的表現:此類蛇毒成分復雜，包含出血毒素、凝血毒素以及抗凝血毒素，具有多方面的毒性作用，主要累及心血管系統、血液系統以及泌尿系統。局部表現為咬傷創口出血不止，肢體腫脹，皮下出血、瘀斑，并可出現血皰、水皰，傷口劇痛難忍。全身表現為各部位出血，如鼻腔、牙齦、尿道、消化道，甚至顱內可出現出血;血管內溶血時有黃疸、醬油樣尿，嚴重者出現急性腎功能衰竭;合并 DIC 時除全身出血外，還會出現皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降等休克表現。 (2)神經毒的表現:神經毒表現為咬傷創口發麻，疼痛不明顯，無明顯滲出，常常被忽視。早期癥狀輕微，1~4 小時后可出現頭暈、惡心、嘔吐、流涎、視物模糊、眼瞼下垂、語言不清、肢體軟癱、張口與吞咽困難，引起呼吸肌麻痹，最終可導致急性呼吸衰竭甚至自主呼吸停止。 (3)細胞毒的表現:細胞毒可導致肢體腫脹、潰爛、壞死，可繼發心肌損害、橫紋肌溶解、急性腎損傷，甚至多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。 (4)混合毒的表現:混合毒可表現兩種及兩種以上毒素引起的癥狀，如眼鏡王蛇咬傷以神經毒素表現為主，合并細胞毒素表現;五步蛇咬傷以血液毒素和細胞毒素表現為主。

(二)實驗室檢查。

1.血常規:可見白細胞增高，中性粒細胞升高，核左移; 出血過多或溶血時紅細胞減少，血紅蛋白下降;出現 VICC 時可伴血小板減少。一般來說，不同類型的蛇毒有不同的表現，銀環蛇血常規可沒變化，含血液毒可引起血小板下降，其中五步蛇及圓斑蝰蛇可能會引起血小板嚴重下降。

2.凝血功能:可出現凝血時間(CT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體、抗凝血酶和“FDP”試驗等結果異常，有助于血液毒素中毒的診斷。血栓彈力圖有助于評估蛇毒對出凝血影響程度。 3.血生化檢查:毒蛇咬傷可出現轉氨酶、膽紅素、肌酐升高，有助于判斷毒蛇咬傷的嚴重程度。 4.有條件可以使用酶聯免疫吸附檢測法(ELISA)、質譜、色譜等方法明確相關蛇毒。

四、蛇咬傷的嚴重程度分級 蛇傷嚴重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優劣， 比較常見有如下兩種。

(一)臨床嚴重程度簡易評估方法。

此方法簡便易記、實用性強，適用于急診醫師接診和臨床 判斷(表 2)。

表 2 蛇咬傷臨床嚴重度簡易評估表

(二)蛇咬傷嚴重度評分量表(SSS) 。

該評估方法內容詳細、客觀，廣泛應用于各個國家，SSS 的使 用可以減少抗蛇毒血清使用劑量，降低醫療費用(表 3)。

注: 整體嚴重程度判斷:輕度0~3分，中度4~7分，重度8~20分: PT 為凝血酶原 時間: APTT 為活化部分凝血活酶時間: Fib 為纖維蛋白原。

五、診斷與鑒別診斷

(一)診斷。

蛇咬傷診斷主要依據蛇咬傷病史及相應的臨床表現。病史詢問的重點是蛇咬傷的時間、地點、癥狀和體征。可以根據發病地域，患者捕捉到、拍攝到蛇的照片或已看見蛇并能通過圖譜進行辨認判斷蛇種類。結合患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果等判斷病情嚴重程度。

(二)鑒別診斷。

1.毒蛇咬傷與無毒蛇咬傷的鑒別:無毒蛇咬傷牙痕一般呈弧形兩排排列或淺小密集的鋸齒狀，且個數較多，以局部癥狀為主，癥狀輕微，多數無明顯全身癥狀。毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“::”形，除毒牙痕 外，還出現副毒牙痕跡的分布形狀。傷口多有劇痛難忍或麻木感、出血不止等癥狀，咬傷肢體短時間內可出現腫脹、瘀斑、血皰、水皰，甚至出現骨筋膜室綜合征、組織壞死。依據蛇毒種類不同，全身表現各不相同。

2.毒蛇咬傷與其他毒蟲咬傷的鑒別:毒蛇咬傷與其他毒蟲 咬傷的鑒別見表 5。

六、蛇咬傷救治
治療要點是迅速破壞和清除局部毒液，減緩毒液吸收，早 期足量使用抗蛇毒血清。

(一)現場自救。

應立即脫離蛇咬傷環境，勿企圖去捕捉或追打蛇，以免二次咬傷;盡量記住蛇頭、蛇體、斑紋和顏色等特征，有條件者拍攝留存致傷蛇的照片;保持冷靜，避免慌張，減少傷肢活動; 去除受傷部位的各種受限物品，以免因后續的腫脹導致無法取出，加重局部損害;繃帶加壓固定可用于神經毒類毒蛇咬傷，避免壓迫過緊、時間過長導致肢體因缺血而壞死;利用周圍的清潔水源沖洗傷口，同時呼叫 120，及早轉送有條件的救治醫院。

(二)院前急救處理。

1.評估生命體征:心跳驟停應立即行胸外心臟按壓，如果呼吸困難要盡快建立人工呼吸，盡早轉運至有條件救治的醫院進行進一步處置。 2.傷口早期的初步清創:早期可采用生理鹽水、過氧化氫反復沖洗創口可破壞、中和毒素;神經毒蛇咬傷可早期沿牙痕縱行切開排毒，并輔予負壓拔罐吸出毒素，盡早清除仍有毒性 的蛇毒。若有條件，可將利多卡因或普魯卡因注射液使用生理鹽水稀釋為 0.25%~0.5%濃度溶液，用此稀釋液溶解胰蛋白酶 (濃度 5000 單位/ml)或糜蛋白酶(濃度 800 單位/mL)后，以牙痕為中心，在傷口周圍作浸潤注射或在腫脹部位上方做環狀 封閉，每次使用胰蛋白酶 5 萬~10 萬單位，或糜蛋白酶 8000~ 16000 單位。神經毒毒蛇咬傷肢體可采用繃帶加壓固定，咬傷部位也可使用加壓墊法。

(三)院內救治。 1.院內快速救治通道:為蛇咬傷患者開通綠色通道，盡早 使用抗蛇毒血清，可以提高患者救治效果，建議蛇咬傷高發地區醫院急診科配備該地區常見毒蛇的抗蛇毒血清。 2.抗蛇毒血清使用:抗蛇毒血清免疫球蛋白(抗蛇毒血清)是治療毒蛇咬傷的唯一切實有效的藥物，抗蛇毒血清的使用主要遵守以下三項原則:早期用藥、同種專一、異種聯合。 (1)抗蛇毒血清使用指征:明確毒蛇咬傷和疑似診斷為毒蛇咬傷并伴有以下至少一項中毒表現的患者需使用抗蛇毒血清。中毒表現:1咬傷 48 小時內局部腫脹超過咬傷肢體一半; 2腫脹快速進展;3咬傷后毒素回流淋巴結腫痛;4全身中毒表現:出凝血障礙、血小板減少，全身臟器、器官自發性出血等凝血功能障礙表現，上瞼下垂、眼外肌麻痹、瞳孔散大等神經系統中毒表現，少尿或無尿、肌酐升高等急性腎損傷或腎衰竭表現，肌痛、高鉀血癥等橫紋肌溶解表現，低血壓、休克、心律失常、異常心電圖等。 (2)抗蛇毒血清用量:抗蛇毒血清的用量主要根據病情和臨床經驗作出決定。對于輕癥毒蛇咬傷患者，抗蛇毒血清用量起始使用常規劑量，而致命性的毒蛇咬傷，起始劑量可翻倍，或者考慮異種血清聯合使用，根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查等調整用量，若中毒癥狀無明顯緩解，甚至有癥狀持續加重者，可按首次使用劑量重復多次用藥。兒童患者或者體型瘦弱者，使用劑量應與成人的劑量相同;妊娠期的患者使用抗蛇毒 血清需加強監測。

(3)抗蛇毒血清反應:使用抗蛇毒血清治療前，需進行皮試，皮試陽性者，可采用脫敏治療法。使用抗蛇毒血清時，需密切關注毒蛇咬傷患者的癥狀體征變化情況，如出現抗蛇毒血清治療的不良反應，適當減慢滴速，必要時加用抗過敏藥物，可以降低過敏性休克的發生率。

3.咬傷創面處理:常規消毒創口;可在咬傷處縱向擴大傷口皮膚，以利蛇毒排出。對血液類毒蛇咬傷謹慎擴創傷口，以防出血不止，可在輸注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行擴創。如有創面壞死，可在清創后予生長因子、濕潤燒傷膏及創面敷料外敷，促進創面肉芽組織生長;重癥腫脹患者，輸注抗蛇毒血清及新鮮血漿的同時，行擴創甚至骨筋膜室切開減壓治療。如創口下組織壞死，形成蛇傷潰瘍，可反復多次清創，清除壞死感染的肉芽組織，予負壓封閉引流術 (Vacuum sealing drainage,VSD)負壓吸引，促進創面肉芽組織生長，后期再進行皮膚移植或者皮瓣移植。

4.糖皮質激素:早期使用糖皮質激素可減輕蛇毒引起的炎癥反應、溶血反應和過敏反應。

5.破傷風的預防:破傷風預防參照國家衛生健康委發布的《非新生兒破傷風診療規范(2019 年版)》。

6.并發癥治療:毒蛇咬傷后患者若發生急性腎損傷、心力衰竭、休克、DIC、心肌損害、繼發感染等并發癥時，應立即處理;如出現急性腎功能衰竭、MODS 時可盡早使用血液凈化等治療。

(1)骨筋膜室綜合征:凝血功能異常謹慎切開，內科保守治療無效，骨筋膜室壓力仍進行性升高時，早期的切開減張和 VSD 可有效減輕組織壓力減少肌肉壞死。

(2)VICC:盡早足量使用抗蛇毒血清可有效糾正 VICC，如使用抗蛇毒血清后，3~9 小時后復查凝血功能無改善說明用量不足，可再次追加抗蛇毒血清;必要時可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀以改善凝血功能;行血栓彈力圖檢查評估血小板功能，同時備或輸注血小板。

(3)急性呼吸衰竭:多見于神經毒類毒蛇咬傷，患者呼吸肌麻痹，可出現呼吸困難、紫紺等缺氧表現。早期識別，及時予吸氧，必要時氣管插管，機械通氣，同時可根據肌力情況重復使用抗銀環蛇毒血清，有助于早期的恢復。

7.中醫中藥治療:中醫將蛇傷分為風毒(神經毒)、火毒(血循毒)、風火毒(混合毒)。“蛇毒不泄，毒邪內結”是中醫對毒蛇咬傷病機的基本認識，所以中醫對蛇毒的總體治療原則是“通利二便，清熱解毒”，并根據具體臨床表現，合理、變通的運用清熱、解毒、祛風、開竅、止血涼血、瀉下等方法，季德勝蛇藥是目前常用的中成藥。辯證使用中醫中藥和民族醫藥治療，可改善毒蛇咬傷的治療效果。

8.抗感染治療:對局部壞死，傷口有膿性分泌物或者膿腫形成，應使用抗生素，同時及時根據創面細菌培養結果針對性使用抗生素。 9.康復治療:蛇咬傷患者早期進行個體化的分級康復鍛煉，及時開展針對性的健康教育和飲食指導，實施多學科合作診療模式可以有效促進咬傷肢體功能康復和創面愈合，減輕患肢不適癥狀，有效縮短患者治療時間，改善肢體功能，提高生活質量。

來源 ：國家衛健委 常見動物致傷診療規范2021版