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指南繁雜、病情多變......用藥困境如何解決

還在為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染的診斷與用藥方案絞盡腦汁？

面對(duì)復(fù)雜病情，是否擔(dān)心用藥不當(dāng)延誤治療？

經(jīng)驗(yàn)不足、指南繁雜、病情多變——你的用藥困境，我們感同身受！

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一、病毒性感染用藥

● 阿昔洛韋

阿昔洛韋是治療病毒性感染的首選藥物。

可透過血腦屏障，腦脊液（CSF）中的藥物濃度位血濃度的50%，常用劑量15-30mg/kg/d。分3次靜脈滴注。連用2-3周，若病情較重，可延長(zhǎng)治療時(shí)間或再重復(fù)治療一個(gè)療程當(dāng)懷疑單純皰疹病毒性腦炎（HSE）或不能排除HSE時(shí)，應(yīng)立即給與阿昔洛韋，不應(yīng)等待病原學(xué)結(jié)果而延誤用藥。

不良反應(yīng)：相對(duì)較少，主要由惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、譫妄、震顫等。

● 更昔洛韋

化學(xué)結(jié)構(gòu)與阿昔洛韋相似，在側(cè)鏈上多了一個(gè)羥基，增加了抑制病毒DNA合成的作用。

主要用于阿昔洛韋無效的HSE以及巨細(xì)胞病毒感染，劑量5-10mg/kg/d，療程2-3周。

不良反應(yīng)：腎功能損傷和骨髓抑制，與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)。

● 腎上腺糖皮質(zhì)激素

對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用仍有爭(zhēng)議，能抑制HSE炎癥反應(yīng)減輕水腫，對(duì)于病情危重、頭CT可見出血壞死以及CSF白細(xì)胞和紅細(xì)胞顯著增多者可酌情使用。

對(duì)癥支持治療：對(duì)于高熱、抽搐、精神癥狀或顱內(nèi)壓升高者，可分別給與物理降溫、抗癲癇、鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓治療。

二、化膿性感染用藥

● 抗菌治療

盡早使用抗生素，在確定病原體之前使用廣譜抗生素，若明確病原體則應(yīng)選擇對(duì)病原體敏感的抗生素。

未確定病原體：頭孢曲松或頭孢噻肟作為化膿性感染的首選藥物，對(duì)腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌以及B型鏈球菌引起的化膿性感染療效比較肯定。

確定病原體：根據(jù)病原體選擇敏感的抗生素

●常見病原體

成人：肺炎鏈球菌（50%）、腦膜炎奈瑟菌（20%）、單核細(xì)胞增生李斯特菌（10%）

嬰幼兒：B族鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌[b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗（Hib）疫苗普及后減少]

免疫抑制者：李斯特菌、革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌）。

● 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（病原體未明時(shí)）

患者類型

首選方案

成人（18-50歲）

頭孢曲松（2g q12h）或頭孢噻肟（2g q4-6h）+萬古霉素（15-20mg/kg q8-12h）

＞50歲/免疫抑制

頭孢曲松/頭孢噻肟+萬古霉素+氨芐西林（覆蓋李斯特菌）

新生兒

氨芐西林+頭孢噻肟或慶大霉素

若懷疑耐藥肺炎鏈球菌（青霉素MIC≥2μg/mL）或院內(nèi)感染，需加用萬古霉素/利奈唑胺

● 針對(duì)性抗生素治療（病原體明確）

病原體

首選方案

替代方案

肺炎鏈球菌（敏感）

青霉素G或頭孢曲松

頭孢噻肟、美羅培南

肺炎鏈球菌（耐藥）

萬古霉素+頭孢曲松

利奈唑胺、莫西沙星

腦膜炎奈瑟菌

青霉素G或頭孢曲松

頭孢噻肟、氯霉素

單核細(xì)胞增生李斯特菌

氨芐西林+慶大霉素

復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）

革蘭陰性桿菌（如大腸）

頭孢曲松/頭孢噻肟或美羅培南

氨曲南+萬古霉素（若耐藥）

看到這里，你會(huì)不會(huì)有疑惑，我們什么情況下可以選擇替代方案呢？那結(jié)核性感染與隱球菌性感染又怎么針對(duì)用藥呢？

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責(zé)任編輯：夢(mèng)琳

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