引言

距骨骨軟骨損傷（OLT）是一種常見疾病，涉及距骨的關節軟骨和軟骨下骨，常與多種踝關節病變相關，導致診斷和治療復雜?；颊甙Y狀多樣，包括疼痛、腫脹、活動受限以及交鎖等機械癥狀。盡管非手術治療失敗后有多種手術方法（如骨髓刺激、骨軟骨自體或異體移植、自體軟骨細胞移植），但尚無統一治療指南。由于操作簡單、創傷小，關節鏡下微骨折技術是治療面積<1.5cm2 病損的常用方法，臨床效果可靠。傳統上將 OLT 分為內側、中央和外側，而 Elias 等提出 9 格區分類法，更詳細地描述病損位置。近期系統綜述顯示，大多數 OLT 位于后內側和中央內側區。但部分病損位于極后內側，術前難以確定前踝關節鏡是否可行。因此，國外學者通過研究探討后內側 OLT 是否可僅通過前踝關節鏡治療，同時明確是否存在需要后踝關節鏡的特定情況。本公眾號整理后與同道分享。

Elias九宮格分區。

后內側距骨穹窿骨軟骨損傷。箭頭示病損位于關節中心垂線后方的后內側。

方法

回顧性分析 2010 年 1 月至 2021 年 6 月期間因后內側距骨穹窿 OLT 行初次關節鏡下微骨折患者的手術視頻。根據關節鏡入路方向（前側或后側）將患者分為兩組，觀察前踝關節鏡組通過前內側或前外側入路、后踝關節鏡組通過后內側或后外側入路是否能充分顯露后內側 OLT，并評估術中微骨折技術的可行性。

術前影像學評估、手術技術及術后護理：所有患者術前行踝關節正側位 X 線檢查，并加拍最大跖屈和背屈位 X 線片以預測關節鏡下顯露可行性。跖屈位片評估 OLT 前緣與穹窿前緣的距離，背屈位片判斷 OLT 后緣是否超過穹窿后側。

術前影像學評估。A. MRI 檢查時患者仰臥，踝關節中立位置于線圈內，膝關節伸直；B. T2 加權矢狀位圖像上測量前 SLI 和后 SLI；C. 術前站立位踝關節正側位 X 線片；D. 最大跖屈和背屈位 X 線片，預測關節鏡下特定病損的顯露可行性。

手術由兩名醫生完成，根據術者經驗、SLI 及合并病變選擇入路方向?；颊呷榛蜓椋雠P位（前側入路）或俯臥位（后側入路），大腿遠端上氣壓止血帶。前側入路采用傳統或手動牽引裝置，后側入路僅背屈位不牽引。手術步驟與傳統微骨折技術相似：清除不穩定骨軟骨碎片，用骨錐在軟骨下骨表面間隔3-4mm鉆孔。標準關節鏡為 2.7 mm、30°，必要時換用 70° 鏡觀察極后內側區域。術中拍攝關鍵步驟照片并錄像。

前踝關節鏡的兩種牽引方式。A. 術者使用傳統牽引裝置站在患者后方；B. 手動牽引技術，術者向后傾斜牽引關節。

前踝關節鏡手術中基于入路的后內側距骨骨軟骨損傷關節鏡下可視化差異。在大多數情況下，后內側距骨骨軟骨損傷（OLT）的后緣通過前外側入路比前內側入路觀察得更清晰。

前踝關節鏡術后同期行后踝關節鏡微骨折術。在4例行前踝關節鏡微骨折術的患者中，由于顯露受限和微骨折操作不充分，需額外行后踝關節鏡手術。

后踝關節鏡檢查中的后踝間韌帶。使用后踝關節鏡處理后內側距骨骨軟骨損傷時，通常需要在內踝附著處部分切除后踝間韌帶（星號所示）。

結果

共納入 79 例患者，其中前踝關節鏡組 62 例，后踝關節鏡組 17 例。79.0% 的后內側 OLT 可通過前內側入路充分觀察，93.5% 通過前外側入路觀察效果更佳。前踝關節鏡組中，僅 4 例（6.5%）因顯露受限導致微骨折不充分：2 例因關節間隙狹窄，即使充分牽引仍難以推進器械；另 2 例術前 MRI 顯示病損位置超過脛骨穹窿后側。后踝關節鏡組所有患者均成功完成微骨折。

結論

大多數后內側 OLT 可通過前踝關節鏡成功治療，除非合并后踝病變需處理。術前 MRI 顯示病損超過脛骨穹窿后側、關節間隙狹窄（即使充分牽引）或踝關節活動受限時，需考慮后側入路。后踝關節鏡微骨折臨床效果與前側相當，可選擇性應用。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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