一例罕見(jiàn)原因的消化道出血！

撰文| 陳徐佳

急診科來(lái)了一個(gè)患者，臉色蒼白，此前曾大量飲酒，怎么回事？

病例摘要

■現(xiàn)病史

患者，男性，46歲，有酒精濫用史，先前曾患急性胰腺炎，并發(fā)急性肺栓塞予抗凝治療。3周前大量飲酒后表現(xiàn)為深度疲乏，急診入院。

■體格檢查

皮膚黏膜蒼白，腹部柔軟，觸診無(wú)觸痛。

■實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白為29g/L，紅細(xì)胞壓積（HCV）為11.9%，平均紅細(xì)胞體積（MCV）為71.7fL，血小板計(jì)數(shù)為557k/μL。血生化指標(biāo)顯示低鈉血癥，鈉含量為126mmol/L，尿素氮為3.56mmol/L，肌酐為60μmol/L。除此之外，患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)。患者一年前基線血紅蛋白為172g/L。無(wú)嘔血、黑便或便血的證據(jù)。

■影像學(xué)檢查

食管胃十二指腸鏡檢查（EGD）顯示反流性食管炎（洛杉磯分型D級(jí)），Vater乳頭區(qū)域有血跡（圖A），但無(wú)明顯出血。CT血管造影見(jiàn)圖B，EGD顯示乳頭區(qū)域有血跡，進(jìn)一步行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡下胰膽管造影（EUS）檢查，沒(méi)有進(jìn)一步的證據(jù)提示胰腺出血。

患者進(jìn)一步接受了CT血管造影，除了胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（gastroduodenal artery pseudoaneurysm，GDA）外，還顯示了一個(gè)非特征性的胰腺腫塊，胰腺腫塊的特征是良性囊性改變，結(jié)合ERCP、EUS可能與他先前的急性胰腺炎發(fā)作有關(guān)。

圖A

圖B

Q

結(jié)合以上信息，你認(rèn)為最有可能的診斷是？后續(xù)如何處理呢？

結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)診斷考慮GDA相關(guān)胰腺出血，在介入治療下成功地栓塞了GDA，患者血紅蛋白恢復(fù)正常。該病例近期發(fā)表于

Gastroenterology

胰腺出血與哪些因素有關(guān)？

胰腺出血（Hemosuccus pancreaticus，HP）是從壺腹到十二指腸的間歇性出血，是 上消化道出血 的罕見(jiàn)病因，文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)告約150例，可見(jiàn)于急、 慢性胰腺炎 、胰周 血管瘤 和胰腺腫瘤、胰腺血管畸形、漿液性囊性腫瘤、微囊性腺瘤、原發(fā)性胰腺淋巴瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，此外，接受胰管內(nèi)固定術(shù)的患者也有發(fā)生HP的危險(xiǎn)。

HP多繼發(fā)于動(dòng)脈異常，動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性彈性組織營(yíng)養(yǎng)不良（馬凡氏病、埃勒斯-丹洛斯綜合征）、動(dòng)脈壁FJ型 肌營(yíng)養(yǎng)不良 、 門(mén)脈高壓 、 梅毒 、血管炎（尤其是結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎）和α-1抗 胰蛋白酶 感染是動(dòng)脈異常最常見(jiàn)的原因 [2] ，大多數(shù)動(dòng)脈異常患者都有動(dòng)脈瘤。腫瘤或假性囊腫侵蝕動(dòng)脈腔，導(dǎo)致胰管出血進(jìn)入壺腹，急性胰腺炎導(dǎo)致動(dòng)脈壁壞死（如脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈和十二指腸胰動(dòng)脈）或動(dòng)脈壁酶破壞，假性動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)HP [3] 。

脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是最常見(jiàn)的累及血管，其次胃十二指腸動(dòng)脈占16% [4] ，HP出血占 消化道出血 病因的1/1500，男性是女性的7倍，通常發(fā)生在50-60歲 [5,6] 。1931年，Lower和Farrell 首次報(bào)道1例脾動(dòng)脈瘤破裂引起的主胰管出血 [7] 。

HP另一個(gè)重要原因是慢性胰腺炎繼發(fā)的胰膽管結(jié)石，導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石壓迫胰腺組織，導(dǎo)致胰腺壁壞死和隨后的血管潰瘍，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成破裂出血 [8] 。

胰腺出血的臨床表現(xiàn)

HP以間歇性和反復(fù)出血為特征 [2] ，出血可能在導(dǎo)管內(nèi)或假性囊腫內(nèi)的血栓溶解后幾天或幾周內(nèi)復(fù)發(fā)，臨床癥狀和體征類(lèi)似于上消化道出血，患者通常表現(xiàn)為腹痛、黑便、嘔血和血 淀粉酶 升高，黑便較嘔血常見(jiàn)。典型的絞痛是由于胰管內(nèi)血栓形成引起的導(dǎo)管內(nèi)壓增高所致。由于導(dǎo)管內(nèi)/假性囊腫壓力增加，HP的血清淀粉酶水平常升高。血清膽紅素水平可能因血栓阻塞繼發(fā)胰膽管結(jié)石而升高，肝功能檢查正常。其他臨床癥狀包括嘔吐、體重減輕、 缺鐵性貧血 和大便隱血陽(yáng)性。

如何提高胰腺出血臨床診斷率？

診斷HP較困難，由于是間歇性和反復(fù)性出血，可以自行愈合，通常診斷晚。結(jié)合內(nèi)鏡、超聲、CT、MRI、血管造影等多種手段可提高診斷率。

內(nèi)鏡檢查僅能檢測(cè)到30%的活動(dòng)性乳頭出血，由于出血是間歇性的，內(nèi)鏡檢查不足以確診，但胃鏡是重要的排查手段，可輔助排外 靜脈曲張 、糜爛性 胃炎 、消化性潰瘍、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、杜氏病等引起的上消化道出血，由于出血是反復(fù)和間歇性的，內(nèi)窺鏡檢查陰性不足以排除HP [2,9] ，可能需要重復(fù)內(nèi)鏡檢查。超聲可顯示 胰腺假性囊腫 或胰周動(dòng)脈瘤。增強(qiáng)CT是顯示胰腺病變的理想方法，特別適用于慢性胰腺炎、假性囊腫和假性動(dòng)脈瘤等動(dòng)脈瘤性病變的診斷。

CT血管造影或選擇性血管造影是診斷胰周動(dòng)脈瘤性疾病和HP 最有效的方法 [10,11] ，胰管內(nèi)凝血即前哨血塊的存在是HP的特征性表現(xiàn)，但很少見(jiàn)到 [12] 。選擇性腹腔干動(dòng)脈造影和腸系膜上動(dòng)脈造影通過(guò)顯示胰總管的通路，為HP提供了有力的證據(jù)，選擇性血管造影靈敏度約96% [10,13] 。

然而，由于出血通常是間歇性的，選擇性血管造影不一定能確定出血源。如果出血是局限性的，血管造影不僅有助于確定出血源，而且有助于通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管栓塞止血 [2] 。

胰腺出血及時(shí)治療，控制出血！

在確定病變后，首選血管內(nèi)介入治療，如線圈栓塞、球囊填塞和支架置入等，其成功率高，發(fā)病率和死亡率低。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者和血管內(nèi)介入治療失敗的患者，可能需要根據(jù)其臨床情況進(jìn)行復(fù)蘇和外科治療[9,14]。血管內(nèi)治療與開(kāi)放手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)尚未闡明。開(kāi)放性手術(shù)治療傳統(tǒng)上包括動(dòng)脈瘤切除、脾切除術(shù)和遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，67%-100%的患者首選侵入性治療。當(dāng)血管造影發(fā)現(xiàn)出血源時(shí)，介入治療是一線治療，79%-100%的病例能獲得良好的效果，總成功率為67%[13,15]。

首次栓塞術(shù)出血未控制、持續(xù)性休克、出血以及無(wú)條件行栓塞或栓塞成功可能性低的情況下，建議行手術(shù)治療[9,16]，外科手術(shù)的成功率為70%-85%，死亡率為20%-25%，再出血率為0%-5%[9,17]。

胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)是治療胰腺體部或尾部假性動(dòng)脈瘤出血的一種手術(shù)方法。當(dāng)假性動(dòng)脈瘤位于胰頭附近時(shí)，手術(shù)切除會(huì)增加死亡率和發(fā)病率，推薦血管栓塞治療[9]。HP總死亡率為9.6%，及時(shí)有效的治療，除惡性腫瘤外，復(fù)發(fā)率低，若不治療HP，死亡率可達(dá)90%[2]。

總結(jié)：

HP是一種危及生命的罕見(jiàn)的胃腸道出血原因，急、慢性胰腺炎、胰周血管瘤和胰腺腫瘤、胰腺血管畸形、漿液性囊性腫瘤、微囊性腺瘤、原發(fā)性胰腺淋巴瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，排外上消化道出血的常見(jiàn)原因，應(yīng)考慮HP。雖然HP因間歇性出血而診斷困難，但可通過(guò)選擇性血管造影確診。HP總死亡率為9.6%，及時(shí)有效的治療，除惡性腫瘤外，復(fù)發(fā)率低，若不治療HP，死亡率可達(dá)90%，因此，早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?duì)降低死亡率是關(guān)鍵。治療中可進(jìn)行血管栓塞，對(duì)于復(fù)發(fā)性出血或栓塞失敗的患者，可行手術(shù)補(bǔ)救治療。

參考文獻(xiàn)：

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

責(zé)任編輯：葉子

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