投保不是結束，只是服務的開始

理賠簡報

小蜜蜂5號綜合意外險

投保時間：2024年2月1日

出險時間：2024年9月5日

理賠申請：2024年9月9日

賠款到賬：2024年9月26日

首年繳納保費：156元

理賠金額：2624.82元

理賠詳情

? 2024.2.1 投保

2024年2月1日，石先生通過保瓶兒規劃師，給自己投保了一份成人意外險——小蜜蜂5號綜合意外險。

首年保費156元。

? 2024.9.5出險

2025年9月5日上午11點，石先生因為酒店地板太滑摔傷了，不幸磕到了胸椎，頓時疼痛不止，甚至不能站立行走。

家人緊急叫來了救護車，經門診拍片檢查后，臨時以“胸椎骨折”住進醫院，后續經進一步檢查，結果為T8椎體骨折。

住院治療中，石先生恢復的很好，于9月7日上午申請出院。

并在當天下午，他聯系上了保瓶兒的規劃師，規劃師了解后，立馬搭建了理賠協助群，安排了保瓶兒理賠團隊的左老師全程協助理賠。

左老師初步篩查了石先生手上的材料發現還缺少了入院記錄和住院病歷。

考慮到這病歷得一個星期后才能到手，于是建議石先生先申請理賠，把現有的資料先上傳審核，后面缺的等審核后再補充。

? 2024.9.9 提交材料

2024年9月9日，石先生在左老師的指導下，提交了理賠申請。

申請后，保險公司提醒需要補充2個信息，一是意外事故的詳細經過說明，二需要說明是否舍弟單位或者第三方賠付。

在9月25日，石先生把需要補充的信息交由理賠老師，由左老師和保險公司方的理賠老師溝通。

9月26日，理賠款順利到賬。

? 2024.9.26 理賠到賬

理賠明細如下：

理算說明:

意外住院津貼：賠付金額=(索賠金額200 -核減金額0-免賠額0) *賠付比例100%=200元

意外傷害骨折和關節脫位：賠付金額=(索賠金額240-核減金額0-免賠額0) *賠付比例100%=240.00元

意外醫療：賠付金額=(索賠金額2731.02-核減金額0-免賠額0) *賠付比例80%=2184.82元

總賠付：2624.82元

金額正確，本次理賠已結案。

理賠現場

案例來自保瓶兒團隊，禁止盜用

在理賠結束后，石先生也表示了感謝，我們能夠幫到大家，也很是開心。

這次理賠中涉及到了一個常見的問題，就是“異地就醫”，并且因為涉及特殊原因醫保還不支持報銷，

如果沒有商保，這次看病成本全部都要個人掏腰包了。

我相信大家自己或者身邊的人或多或少都出現過在異地看病的情況。

這種情況下，醫保能不能報銷？又該怎么解決呢？下面簡單聊聊。

第一：異地就醫，醫保能不能報銷？

異地就醫是可以醫保報銷的，但需要滿足一定條件。

1）經過審批的市外轉診轉院診療：例如因為病情需要，經當地醫療機構審批后，轉往市外定點醫療機構進一步診療的，就可以享受醫保異地報銷。

2）職工醫保參保人短期和長期異地就診：無論是短期還是長期在異地就診，只要外出 3 個月以上。

可以先在市社保局辦理異地就診登記手續，選定當地定點醫療機構、藥店，在選定的醫療機構就診時，就可以享受醫保異地報銷。

3）異地突發急病就診：除個別地區規定不允許，異地突發急病并就診的，也可以申請醫保異地報銷。

這次石先生可以算作異地急病就診，但就醫當地的醫保系統沒有打通廣州的異地報銷，所以只能全自費，靠社保報銷80%。

第二：什么情況下，異地就醫不能報銷？怎么解決？

1）忘交保費或者漏交保費。

如果沒交保費，醫保自然是不會賠的，但部分地區有補繳寬限期，補繳后在規定時間內可恢復醫保待遇。

例如，有些地方規定斷繳 3 個月內補繳，從補繳次月起可正常享受醫保報銷；斷繳超過 3 個月，可能需重新計算等待期。

2）不在醫保報銷范圍內。

醫保有報銷范圍，超過報銷范圍的藥品、醫療器械、診療項目是不會報銷的。

這種情況下，可以考慮商業保險，如百萬醫療險、中高端醫療險等幫助報銷。

百萬醫療險保費低，保額較高，能對醫保不能報銷的剩余費用進行二次報銷，是最好的醫保補充；

中高端醫療險的保障更全面、醫療服務也更優質，但價格也相對較高，大家按照預算選擇。

3）異地就醫未備案。

這種情況下，可以就醫后回到參保地進行手工報銷。準備好相關病歷、發票、費用清單等資料，前往參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。

現在部分地區支持線上辦理異地就醫備案和報銷，可通過當地醫保部門的官方 APP 或小程序進行操作。

4）資料不全或不符合規定。

及時補充或修改資料，向醫院咨詢如何完善病歷、發票等資料，確保符合醫保報銷要求。

大家還有其他保險相關的問題或者有需求都可以私信我們咨詢。

另外，只要在我們這里買的保險，我們都會提供全程理賠協助，有需要，一定要主動聯系。