急性上消化道出血是急診常見急危重癥，掌握規范的搶救流程與藥物選擇至關重要。本文結合相關知識，整理出4步搶救流程，助力臨床應對。

第一步：判斷是否為急性上消化道出血

?典型癥狀識別

嘔血：多為棕褐色咖啡渣樣，量大時可為鮮紅色伴血塊。

黑便或便血：黑便呈柏油樣（黏稠發亮），出血量大時糞便可為暗紅色甚至鮮紅色，需與下消化道出血鑒別。

?輔助檢查提示

胃液、嘔吐物或大便潛血陽性。

不明原因的頭暈、乏力、暈厥，尤其是生命體征不穩定、面色蒼白及急性血紅蛋白降低的患者。

?急性失血表現

出血量＞400 ml：出現頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥狀。

出血量＞700 ml：上述癥狀顯著，伴有暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降。

出血量＞1000 ml：產生休克。

?危險性判斷

存在活動性出血、循環衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、誤吸或Glasgow Blatchford Score（GBS）評分＞1，應考慮為危險性急性上消化道出血。

第二步：劃分危險程度

綜合臨床表現，將患者危險程度分為5層，依據分層進行相應處置及安排醫療區域：

極高危：心率＞120次/min，收縮壓＜70 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)或急性血壓降低（基礎收縮壓降低30~60 mmHg），甚至心跳、呼吸停止或節律不穩定，通氣氧合不能維持，休克指數＞1.5，需立即復蘇，在急診搶救區治療。

高危：心率100~120次/min，收縮壓70~90 mmHg，有暈厥、少尿、意識模糊、四肢末梢濕冷、持續嘔血或便血等表現，休克指數1.0~1.5，需立即監護生命體征，10 min內開始積極救治，在急診搶救區治療。

中危：血壓、心率、血紅蛋白基本正常，生命體征暫時穩定，但高齡或伴嚴重基礎疾病，存在潛在生命威脅，休克指數0.5~1.0，優先診治，30 min內接診，候診時間＞30 min 需再次評估，在急診普通診療區治療。

低危：生命體征平穩，休克指數0.5，順序就診，60 min內接診，候診時間＞60 min 需再次評估，在急診普通診療區治療。

極低危：病情穩定，GBS＜1，休克指數0.5，進行隨訪，可在門診處理。

第三步：緊急處置措施

?常規措施

采取 “OMI” 措施，即吸氧（oxygen）、監護（monitoring）和建立靜脈通路（intravenous）。對意識障礙、呼吸或循環衰竭的患者，注意氣道保護，預防誤吸，必要時給予氧療或人工通氣支持，高危患者需絕對臥床。

?容量復蘇

血流動力學不穩定的患者應積極進行容量復蘇，出血未控制時采用限制性液體復蘇和允許性低血壓復蘇策略，建議收縮壓維持在80~90 mmHg。

?輸血

出現以下情況考慮輸血：收縮壓＜90 mmHg；心率＞110 次/min；血紅蛋白濃度＜70 g/L；血細胞比容＜25%或出現失血性休克。急性大量出血需立即啟動當地大量輸血方案，一般采用限制性輸血策略，推薦血紅蛋白濃度目標值為70~90 g/L。

?藥物治療

抑酸藥物：急性非靜脈曲張性上消化道出血常用抑酸藥物，包括質子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑，PPI是首選。消化性潰瘍PPI療程為4~8周，低風險再出血的消化性潰瘍（基底部平坦干凈）給予每日1次口服PPI。

降低門靜脈壓力的藥物：有肝硬化、慢性肝病史或門脈高壓體征的患者，靜脈曲張出血可能性大，常用藥物包括生長抑素及其類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。

止血藥物：全身及局部使用血凝酶，經口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效不肯定，應謹慎使用。

第四步：進一步檢查，明確出血原因

?內鏡檢查

內鏡是明確急性上消化道出血病因的首選檢查。對于急性非靜脈曲張性上消化道出血，若無禁忌在出血24 h內進行內鏡檢查；積極復蘇后血流動力學持續不穩定患者應進行緊急內鏡檢查。

急性靜脈曲張性上消化道出血常為大出血，應在12 h內進行內鏡檢查。

?內鏡下治療

急性非靜脈曲張性上消化道出血治療：根據具體病變性質給予藥物噴灑、注射、止血夾及熱凝治療（激光、微波、高頻電、熱探頭等）。

急性靜脈曲張性上消化道出血治療：內鏡一線療法包括曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織黏合劑注射治療術。活動性食管胃底靜脈曲張出血時，首選藥物治療或藥物聯合內鏡下治療。

?其他治療

當內鏡禁忌或檢查陰性者仍有活動性出血，或藥物及內鏡治療出血失敗，可急診介入治療。急性非靜脈曲張性上消化道出血患者可在出血血管內注射血管收縮藥物或直接經導管動脈栓塞術；

急性靜脈曲張性上消化道患者藥物和內鏡止血失敗后可考慮經頸靜脈肝內門體分流術。藥物、內鏡及介入治療仍不能止血的患者，應行外科手術治療。

?在實際臨床應用中，需結合患者具體情況進行調整。

參考文獻：中國醫師協會急診醫師分會，中華醫學會急診醫學分會，全軍急救醫學專業委員會，等. 急性上消化道出血急診診治流程專家共識 [J].中國急救醫學，2021，41（1）：1-10.