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血糖控制,真假難辨。
撰文丨主任醫(yī)師 李昌祁
大家都知道糖化血紅蛋白(HbA1c)是評(píng)估糖尿病病情控制和長(zhǎng)期并發(fā)癥的有效方法,被認(rèn)為是診斷糖尿病的“金指標(biāo)”。
然而,貧血、無(wú)脾癥、胰腺減少、慢性酒精中毒、鉛中毒、輸血以及血紅蛋白異常等等情況都會(huì)干擾HbA1c檢測(cè)的準(zhǔn)確性,此外某些血紅蛋白疾病也可使結(jié)論面目全非。請(qǐng)看下面系列病例。
病例1:妊娠糖尿病婦女HbA1c水平咋越治越高?
患者女性,29歲。
在首次產(chǎn)前檢查(孕13~15周)時(shí)確診為妊娠糖尿病,給予胰島素積極治療。
孕18~20周時(shí)HbA1c 5.3%,自認(rèn)為控制滿意。
20周以后即孕21~23周HbA1c水平突然飆升至8.8%。 這時(shí)孕婦患者百思不解,因?yàn)樗?strong>沒(méi)有漏打或減停胰島素劑量,也適當(dāng)“邁開(kāi)腿管住嘴”,故去醫(yī)院咨詢醫(yī)生。
醫(yī)生通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖儀檢查及果糖胺測(cè)定,發(fā)現(xiàn)她目前血糖水平還是控制在良好范圍內(nèi),而后向她解釋孕期HbA1c測(cè)定為什么出現(xiàn)先低后高的假象(詳見(jiàn)病例分析與解讀一欄)。
病例1解讀與分析:
HbA1c是人類(lèi)紅細(xì)胞中血紅蛋白(Hb)含量最豐富的次要成分,約占Hb總量的5%。較高的HbA1c反映了過(guò)去120天(紅細(xì)胞壽命)內(nèi)血糖水平升高。
HbA1c已被用于診斷和評(píng)估血糖控制情況,但HbA1c測(cè)定水平也受到多種因素干擾,妊娠就是一個(gè)常見(jiàn)因素。如本病例1由于妊娠期女性血容量增加、血色素降低,因此HbA1c也比普通女性低。這種情況直到妊娠20~24周時(shí)才會(huì)停止,在妊娠9個(gè)月時(shí)又會(huì)慢慢升高。 真是無(wú)巧不成書(shū),出現(xiàn)了HbA1c越治越高的假象。
病例2:HbA1c測(cè)定假象導(dǎo)致血糖“坐過(guò)山車(chē)”
患者女性,45歲。
確診2型糖尿病5年,因反復(fù)乏力、多汗、心慌、頭暈前來(lái)就診。入院查體未見(jiàn)異常。腎功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。
檢查結(jié)果:檢查顯示HbA1c 5.9%;住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),系統(tǒng)頻繁報(bào)警。患者一天中有13小時(shí)血糖低于4.4mmol/L,其中7小時(shí)低于3.9mmol/L,9小時(shí)血糖高于10.0mmol/L,高點(diǎn)一般出現(xiàn)在餐后時(shí)段。
患者平素重視飲食控制,不貪嘴、較少吃甜食,生活規(guī)律,堅(jiān)持胰島素注射。 每3個(gè)月去醫(yī)院復(fù)查Hb A 1c ,未曾超過(guò)7.0%。 但患者在家從未做過(guò)自我血糖監(jiān)測(cè),常根據(jù)癥狀自行增減胰島素劑量。
處理:根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為患者調(diào)整了胰島素注射劑量,并教授其正確的血糖自測(cè)方法,為其制訂了血糖自測(cè)時(shí)間表。1周后,患者血糖較為平穩(wěn),無(wú)低血糖出現(xiàn),并表示回家后會(huì)定期自測(cè)血糖,遂出院。
病例2解讀與分析:
醫(yī)生和病友都說(shuō),HbA1c小于7%就是正常,病例二的患者每次復(fù)查,這一指標(biāo)從未超過(guò)7%,為什么血糖還總“坐過(guò)山車(chē)”?
難道用HbA1c檢測(cè)值來(lái)判斷血糖控制情況好壞是錯(cuò)誤的嗎?長(zhǎng)按識(shí)別下方二維碼或點(diǎn)擊文末閱讀原文查看答案~
病例3:“真假糖尿病”之辨
外籍白人男性患者,66歲。
主述:因HbA1c水平偏高(10.4%-10.6%或90.2-92.4mmol/mol)但空腹血糖正常(74-96mg/dl,4.11-5.33mmol/L),轉(zhuǎn)診至糖尿病門(mén)診。
現(xiàn)病史:HbA1c水平偏高,空腹血糖正常。
既往史:CDA和高脂血癥病史。
家族病史:無(wú)。
入院查體:空腹血糖99mg/dl(5.49mg/dl),口服75g葡萄糖后2小時(shí)血糖正常107mg/dl(5.49mg/dl)。果糖胺水平(214μmol/L)和在Quest診斷實(shí)驗(yàn)室復(fù)查的HbA1c(5.5%或36.6mmol/mol)均正常。
診斷評(píng)估:患者體形消瘦,肌肉發(fā)達(dá),沒(méi)有胰島素抵抗的特征,唯一患有糖尿病的家庭成員是患者哥哥,比患者重60磅(27kg)。患者果糖胺水平和復(fù)查的HbA1c均正常,Hb電泳模式符合Wayne型Hb,證實(shí)患者未患有糖尿病。建議在今后的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中改用Quest的另一種HbA1c檢測(cè)方法。
病例3解讀與分析:
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常用的HbA1c測(cè)量方法包括免疫測(cè)定法、離子交換高效液相色譜法(HPLC)、硼酸鹽親和高效液相色譜法和酶測(cè)定法。Hb結(jié)構(gòu)的任何改變都可能會(huì)影響糖基化過(guò)程或紅細(xì)胞代償,從而影響HbA1c水平,如本病例3患者導(dǎo)致糖尿病的誤診和治療。
血紅蛋白病可能導(dǎo)致HbA1c值的假性升高或降低,這取決于血紅蛋白變異的類(lèi)型和HbA1c檢測(cè)方法。眾所周知,HbS或HbC變異型患者的HbA1c值偏低,這兩種變異型是最常見(jiàn)的血紅蛋白病。這是由于采用離子交換(CE)色譜法測(cè)量時(shí),HbA1c會(huì)降低。根據(jù)國(guó)家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃(NGSP),臨床醫(yī)生現(xiàn)在可以評(píng)估用于測(cè)量HbA1c的方法是否會(huì)受到常見(jiàn)血紅蛋白病(HbC、HbS、HbE、HbD)的影響。然而,相當(dāng)多的罕見(jiàn)血紅蛋白病在臨床上沒(méi)有癥狀,很容易被漏診。
雖然HbA1c對(duì)糖尿病的診斷和管理具有重要意義,但如果HbA1c與血糖測(cè)量值(包括指血、靜脈血糖或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè))之間存在差異,臨床醫(yī)生應(yīng)查找可能影響HbA1c檢測(cè)的因素。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)還能提供與HbA1c相關(guān)的其他信息。此外還應(yīng)進(jìn)行其他Hb亞型檢測(cè),如血紅蛋白電泳、DNA測(cè)序和高效液相色譜,以明確何種血紅蛋白變異。通常當(dāng)HbA1c的百分比超過(guò)15%或低于4%,應(yīng)考慮存在Hb變異。
不應(yīng)忽略的是:HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一,不受某天血糖波動(dòng)的影響,也不受運(yùn)動(dòng)或食物影響,即使在一天當(dāng)中患者血糖忽高忽低,一段時(shí)間平均下來(lái)的HbA1c卻可能正常。因而,像病例2患者這樣HbA1c看似“達(dá)標(biāo)”,但血糖波動(dòng)大,實(shí)際控制不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者大有人在。
參考文獻(xiàn):
[1]紀(jì)立農(nóng),寧光.糖化血紅蛋白[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.
[2]World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c)in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation [EB/OL]. [2014-08-17]. http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/.
[3]International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Recommendation for term and measurement unit for"HbA1c"[J]. Clin Chem Lab Med,2007,45:1081–1082.
[4]RohlfingC,WiedmeyerHM,LittleR,et al. Biological variation of glycohemoglobin[J]. Clin Chem,2002,48:1116–1118.
[5]HanasR,JohnG;International HbA1c Consensus Committee. 2010 Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c measurement[J]. Clin Chem Lab Med,2010, 48:775–776.
[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6:447–498.
[7]SpencerDH,GrossmanBJ,ScottMG. Red cell transfusion decreases hemoglobin A1c in patients with diabetes[J]. Clin Chem,2011,57:344–346.
[8]BunnHF,HaneyDN,GabbayKH,et al. Further identification of the nature and linkage of the carbohydrate in haemoglobin A1c[J]. Biochem Biophys Res Commun,1975,67:103–109.
[9]RobertsWL,Safaar-PourS,DeBK,et al. Effects of hemoglobin C and S traits on glycohemoglobin measurements by eleven methods[J]. Clin Chem,2005,51:776–778.
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