經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已被證實可有效治療阻塞性冠狀動脈疾病。然而，單純依賴手術治療并不能完全確保最佳預后，長期療效須輔以對致病相關風險因素的有效控制。血脂異常是導致動脈粥樣硬化的持續風險因素，PCI術后患者應在院內盡早啟動強化降脂治療，并長期維持低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標，以降低心血管事件風險。

近年來，前蛋白轉化酶/枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑因其強效降脂作用成為臨床關注的焦點。瑞卡西單抗是全球首個超長效PCSK9單抗，REMAIN-2研究1證實，瑞卡西單抗聯合他汀治療，LDL-C控制達標率可達94.5%，展現出顯著的降脂效果。此外，相較于目前臨床常用的PCSK9單抗，瑞卡西單抗獨特優勢在于具有更長半衰期，注射間隔為4或8周，降低了給藥頻次，有助于提升患者用藥便利性和依從性，并實現血脂管理長期達標。本期特邀粵北人民醫院的劉向陽教授針對一例PCI術后患者的血脂優化治療過程展開詳細解析，為PCI術后患者的優化治療提供有益的參考。

病例介紹

時間：2025年02月

現病史：患者男性，45歲。以“反復胸悶痛3年余”為主訴門診隨診。患者于3年余前活動后出現胸悶痛，我院查血脂異常、心肺運動試驗陽性，給于阿司匹林抗血小板、非諾貝特降脂治療，效果不佳。1月后活動后上述癥狀再發加重，行冠脈造影示：LM中段狹窄40%，LAD近中段狹窄40%，中段合并心肌橋；LCX中段狹窄40-50%；RCA遠段分叉病變，狹窄約99%。于右冠植入支架1枚，并給予抗血小板、降脂及運動康復指導，好轉后出院。2年余前活動后再發胸痛，復查冠脈造影示：LM狹窄20-30%，LAD中段狹窄約30%；LCX未見狹窄，RCA遠端后降支開口狹窄約85%。考慮支架內膜增生，予球囊擴張，余治療同前。隨后定期復查冠脈CTA及血脂，長期服用阿司匹林抗血小板治療，并給予“非諾貝特、阿托伐他汀、依折麥布”降脂，血脂控制不佳，歷次隨診診療情況如下表（見表1）。今為進一步診治來院。

表1. 患者歷次隨診診療情況（2021年06月至2024年10月）

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既往史：2型糖尿病病史5年，現規律服用“恩格列凈片 10mg qd”，自測血糖控制尚可。原發性高血壓4年，血壓最高達160/100mmHg，現規律服用”琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd、阿利沙坦酯240mg qd“，自測血壓控制尚可。因甲狀腺癌于2023年2月在我院行甲狀腺全切術。

個人史：否認吸煙史，否認藥物濫用或酗酒史。

查體：生命體征平穩，身高 175cm；體重 62.5kg；BMI 20.41kg/cm2；余無特殊。

診斷：

冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病

慢性冠脈綜合征

PCI術后

混合型高脂血癥

2型糖尿病

原發性高血壓2級（很高危）

甲狀腺癌術后；

入院后查血脂：

治療方案思考：

該患者發生過2次心肌梗塞，根據《中國血脂管理指南（2023）》2，屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危患者，指南建議該類患者LDL-C需降至1.4mmol/L以下，且降幅超過50%（見表2）。

表2. 不同ASCVD風險等級對應LDL-C的目標值

前期與患者溝通，患者堅持僅使用口服藥物降脂，不使用注射類藥物。現與患者再次強調除LDL-C未達標外，冠脈CTA提示冠狀動脈粥樣硬化整體呈進展趨勢，PCI未干預血管狹窄程度顯著加重，原支架邊緣病變雖略有改善，但仍屬高危，且關鍵部位（左主干-前降支）進展，病情明顯惡化，亟需進一步強化降脂治療。最終，患者接受增加PCSK9i治療。

降脂方案調整為：

非諾貝特 0.1g tid

阿托伐他汀 20mg qd

依折麥布 10mg qd

阿利西尤單抗注射液75mg q2w 皮下注射

余繼續給于降糖、降壓、抗血小板聚集等對癥治療。囑其1月后門診復查。

1月后復查血脂（2025年03月）：

治療方案思考：

本次復查LDL-C達標。患者反饋兩周一次的PCSK9單抗難以堅持，咨詢是否有更加長效的治療措施。為了提高患者依從性，考慮將既往使用的PCSK9單抗更改為瑞卡西單抗。

瑞卡西單抗，是我國自主研發的一款PCSK9單克隆抗體，也是首個獲批單藥適應癥的PCSK9單抗，突破了現有PCSK9單抗2周注射一次的瓶頸，給藥間隔為4周或8周，極大地提高了患者的用藥依從性。

REMAIN-13、REMAIN-21、REMAIN-34臨床試驗均已展現出瑞卡西單抗卓越的降脂效果。其中，REMAIN-2研究結果顯示，瑞卡西單抗聯合他汀治療組降脂療效持續穩定，LDL-C水平在他汀基礎上進一步下降59.7%~64%；LDL-C控制達標率達90.2%~94.5%（見圖1、圖2）。

圖1. 治療期間LDL-C降幅

圖2. 不同人群亞組使用瑞卡西單抗聯合他汀治療的LDL-C達標率

結合患者意愿，降脂方案調整為：

非諾貝特0.1g tid

阿托伐他汀 20mg qd

依折麥布 10mg qd

瑞卡西單抗注射液150mg q4w 皮下注射

其余治療同前，囑其1月后再次門診復查。

1月后復查血脂（2025年04月）：

治療方案思考：

既往使用的PCSK9單抗更改為瑞卡西單抗后，LDL-C水平維持良好，患者對瑞卡西單抗長周期給藥也很滿意。為了進一步提高患者的依從性，在血脂控制達標的基礎上，考慮進一步簡化降脂方案。

降脂方案調整為：

非諾貝特0.1g tid

阿托伐他汀 20mg qd

瑞卡西單抗注射液150mg q4w 皮下注射

病例小結

超高危患者LDL-C水平應<1.4 mmol/L，且較基線降低幅度>50%

該患者發生過2次心肌梗塞，屬于超高危ASCVD患者。根據《中國血脂管理指南（2023年）》推薦：對于超高危ASCVD患者，LDL-C水平應<1.4 mmol/L，且較基線降低幅度>50%。

治療方案升級：超長效PCSK9單抗（瑞卡西單抗）提高依從性

在治療方面，因原治療方案（非諾貝特+阿托伐他汀+依折麥布）未能達到預期降脂目標，故在傳統降脂治療基礎上，加用PCSK9單抗。其次，為了提高患者依從性，將給藥頻率為2周/次的PCSK9單抗調整為長效制劑瑞卡西單抗進行聯合治療。與其他PCSK9單抗不同的是，瑞卡西單抗引入“YTE”突變，延長了半衰期，得以實現4周或8周的注射間隔，降低了給藥頻次，有助于提升患者用藥便利性和依從性，并實現血脂管理長期達標。

多靶點調控，血脂達標

治療1個月后隨訪顯示，患者血脂水平顯著改善：TC降至2.01mmol/L，TG降至1.62mmoI/L，LDL-C降至0.85mmoI/L，達到《中國血脂管理指南（2023版）》的血脂控制要求，表明瑞卡西單抗有效助力患者血脂管理，降低心血管事件風險。

安全性卓越，長期應用可靠

安全性方面，瑞卡西單抗3項III期研究均顯示，瑞卡西單抗組治療相關不良事件（TRAE）與安慰劑組相當，無明顯風險提示。本例患者全程未出現不良事件（AE）或嚴重不良事件（SAE）。

病例分享專家

劉向陽 教授

• 粵北人民醫院心內科，醫學碩士，主任醫師，碩士研究生導師，科副主任，心臟康復中心醫療總監

• 擅長：心臟康復，冠心病、心力衰竭等疾病的診治及雙心治療

• 廣東省韶關市醫師協會心肺康復專業委員會主任委員

• 中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復專業委員會廣東聯盟常務委員

• 廣東省基層醫藥學會心肺康復專業委員會副主任委員

• 廣東省中醫藥學會雙心專業委員會副主任委員

• 廣東省醫學會心身醫學分會委員

• 廣東省基層醫藥學會心血管專委會委員

• 廣東省生物工程學會心臟重癥與康復技術分會委員

參考文獻

1. 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會.中國循環雜志.2023.38(3):237-271.

2. Sun Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20):2037-2047.

3. Xu M, et, al. J Am Coll Cardiol. 2024 Nov 12;84(20):2026-2036.

4. Jiyan Chen, et, al. PCSK9 monoclonal antibody recaticimab in adult heterozygous familial hypercholesterolemia (REMAIN-3): a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Presented at ACC.24.