想象一下，一陣咳嗽糾纏不休。它不是喉嚨里那種輕輕的瘙癢，而是一種持續了一個月的干咳，還伴隨著揮之不去的低燒、疲勞和莫名的體重下降。對我們大多數人來說，這是個明確的就醫信號。而對于65歲的王大爺——一位辛勤的建筑業從業者來說，這在他本就復雜的健康之路上，又添了一層令人憂慮的陰影。

王大爺是一位斗士。兩年來，他一直在勇敢地對抗IgG-λ型多發性骨髓瘤，這是一種影響人體漿細胞的癌癥 。他經歷了多輪化療，甚至在十個月前進行過自體干細胞移植。目前，他正在接受維持性化療以控制癌癥。這場持久戰意味著他的免疫系統不如往昔，處于醫生所說的“免疫功能低下”或“免疫受損”狀態。

當他帶著惱人的咳嗽和疲勞第一次走進急診中心時，生命體征還算平穩。他身材高瘦，能完整地說話，只是偶爾被一陣干咳打斷 。他最初的化驗結果，包括腎功能和血鈣水平，似乎都在他往常的基線水平——一個因慢性腎病早已異于常人的水平。

但胸腔內的情況卻講述了一個完全不同的故事。CT掃描揭示了一片麻煩的景象：他的雙肺布滿了彌漫性的微小結節和斑片狀的模糊影，就像透過起霧的窗戶看風景 。對于免疫系統脆弱的人來說，這無異于拉響了最高級別的警報。醫療團隊首要擔心的，是一種嚴重的感染正在他脆弱的肺部扎根。

一次“洗肺”和一個更深的謎團

在肺部疾病診療領域，當肺里出現陰影時，醫生需要湊近了看。他們采用了一項標準且至關重要的程序：支氣管鏡聯合支氣管肺泡灌洗（BAL）。這個過程需要將一根帶有攝像頭的纖細軟管引導至患者的氣道，直接觀察肺部情況 。然后，用少量無菌鹽水輕輕“沖洗”一小部分肺組織，收集富含潛在線索的液體樣本 。這份樣本被火速送往實驗室，檢測是否存在細菌、病毒、真菌甚至癌細胞。

感染科和呼吸科的專家們等待著結果，希望能有一個明確的答案。但報告回來了，帶來的不是清晰，而是更多的困惑。灌洗液中沒有發現任何病原體，也沒有惡性細胞。唯一顯著的發現是嗜酸性粒細胞數量偏高，這是一種通常與過敏反應或某些寄生蟲感染相關的白細胞 。

由于沒有明確的感染目標，醫生們做出了當時最合理的判斷。他們給他用了廣譜抗生素以覆蓋可能的病菌，并讓他帶著口服藥回家，希望已經“抓住”了那個搗蛋的病菌 。

但這個謎團遠未解開。王大爺的咳嗽并沒有好轉。

危險的轉折：第二次入院和一個驚人的新線索

三周后，王大爺再次入院。咳嗽依然存在，但這次又增加了一個更可怕的癥狀：活動后氣短（呼吸困難）。新的CT掃描顯示，他肺部的陰影不僅沒有改善，反而愈發嚴重 。

這一次，血液檢查帶來了一個新的沖擊。他的血鈣水平，上次檢查時還很正常，現在卻飆升到了11.6 mg/dL，這種情況被稱為“高鈣血癥” 。

高鈣血癥對任何患者來說都非常嚴重，而對癌癥患者而言，尤其兇險。通常，高血鈣是惡性腫瘤本身的直接后果。癌細胞會釋放一種叫做“甲狀旁腺激素相關肽（PTHrP）”的物質，它會擾亂人體的鈣調節機制，導致鈣從骨骼中濾出并進入血液 。難道是王大爺的多發性骨髓瘤正在急劇復發嗎？

醫生立即檢測了他的PTHrP水平。結果，是這個案件中又一個令人驚訝的轉折：他的PTHrP水平是正常的 。這強烈表明，癌癥并非導致他血鈣危及生命的直接原因。

那么，如果不是癌癥，又會是什么呢？

醫療團隊必須跳出常規思維。雖然癌癥是常見原因，但并非唯一原因。他們將注意力轉向了另一類同樣以能引發高鈣血癥而聞名的疾病：肉芽腫性炎性疾病。

為了理解這一點，可以把你的免疫系統想象成一支軍隊。當面對某些難以消滅的入侵者——比如特定的真菌或細菌時，免疫細胞（特別是巨噬細胞）會形成被稱為“肉芽腫”的微小、有組織的團塊，將威脅“圍堵”起來。這是一個正常的防御過程，但它可能帶來一個奇怪的副作用。這些肉芽腫內被激活的巨噬細胞，可以獨立于正常的調節通路，自行產生一種強效的活性維生素D（1,25-二羥基維生素D）。這種“失控”產生的維生素D會向腸道發出信號，讓其從食物中吸收遠超身體所需的大量鈣質，從而使血鈣水平飆升 。

當醫生查看王大爺的化驗結果時，各項指標完美地契合了這一理論。雖然他其他的維生素D和甲狀旁腺激素水平正常或偏低，但他的1,25-二羥基維生素D水平卻顯著升高。這是一條巨大的線索。問題不在于他的癌癥或甲狀旁腺，而很可能是一種正在形成肉芽腫的潛在炎癥過程。

現在的問題是：是什么導致了肉芽腫？在這類病例中，一個主要的“嫌疑犯”是一種名為“組織胞漿菌病”的真菌感染 。

搜尋偽裝的真菌

團隊現在正全力搜尋莢膜組織胞漿菌 (Histoplasma capsulatum)。這種真菌常見于土壤中，特別是被鳥類或蝙蝠糞便污染的土壤。在美國，俄亥俄河和密西西比河流域是其流行地區 。人們通過吸入微小的孢子而感染，這可能發生在建筑、農耕或洞穴探險等活動中。王大爺的建筑工作背景，以及他曾接觸過現場攪拌的水泥粉塵，是一個合理但非決定性的暴露源 。

對于大多數免疫系統健康的人來說，組織胞漿菌病只會引起輕微的流感樣癥狀，甚至沒有任何癥狀。但對于像王大爺這樣的免疫功能低下患者，它可能發展成一種嚴重的、播散性的疾病。

醫生們為他安排了標準的非侵入性組織胞漿菌病檢測——分析他的尿液和血液中的真菌抗原，也就是真菌自身的碎片。然而，結果再次令人失望，全都是陰性。此外，針對結核病、各種病毒和寄生蟲的大量其他檢測也一無所獲。

醫療團隊走到了一個關鍵的十字路口。他們的病人臨床上正在惡化。掃描顯示他的肺部情況越來越糟。他們最主要的推斷是組織胞漿菌病，但檢測結果卻是陰性。這種情況凸顯了一個殘酷的現實：在免疫功能低下的患者中診斷感染極具挑戰性。他們的身體可能無法產生典型的免疫反應，標準檢測有時也會失效。

在所有非侵入性方法都已用盡的情況下，只剩下最后一條路能找到確切的答案。他們需要一塊肺組織樣本。最終，醫生決定進行第二次支氣管鏡檢查，但這一次，他們還將進行經支氣管活檢 。通過支氣管鏡的工作通道，醫生使用微小的鉗子，小心翼翼地夾取了幾塊受影響肺組織的微小樣本 。這比單純的灌洗風險更高，但卻提供了獲得明確診斷的最大希望 。

最終的揭曉：顯微鏡下的真相

微小的組織碎片被送往病理科。在顯微鏡下，謎題的第一塊拼圖歸位了。病理醫生看到了清晰的肉芽腫——正是醫生們懷疑導致高鈣血癥的那個炎癥細胞團塊 。

接著，是見證真相的時刻。病理醫生使用了一種名為Grocott's六胺銀（GMS）的特殊染色劑，這種染色劑能讓真菌成分在綠色背景下突顯為黑色 。就在那里，藏在患者自身的免疫細胞中，他們發現了“罕見的成簇的”微小酵母樣結構 。

這個“偽裝者”終于被找到了。它就是組織胞漿菌。

最終的診斷清晰明了：王大爺患的是急性肺組織胞漿菌病 。這單一的真菌感染，是他所有癥狀的根源：持續的咳嗽、肺部的陰影、使人衰弱的疲勞以及危險的繼發性高鈣血癥 。這種真菌誘使他的免疫系統過度反應，造成的“附帶損害”完美地模仿了他癌癥惡化的假象。

勝利與寶貴的教訓

正確的診斷徹底改變了王大爺的治療。那一團亂麻般的癥狀現在有了一個單一的治療目標。他開始了為期12周的伊曲康唑療程，這是一種專門用于治療輕中度組織胞漿菌病的強效抗真菌藥物。

結果是顯著的。他的癥狀消失了。血鈣水平恢復正常 。在開始治療六周后的一次復查CT掃描顯示，那些霧狀的陰影和結節已經無影無蹤。他的肺部變得清澈了。

王大爺這段充滿挑戰的經歷，不僅僅是一個引人入勝的醫學探案故事，它也為患者和醫生提供了至關重要的教訓：

對于免疫功能低下的患者，務必保持警惕。呼吸道感染在免疫系統脆弱的人群中很常見且可能非常嚴重 。持續的咳嗽或其他未緩解的癥狀應始終得到徹底的評估，并且應放寬進行支氣管鏡等更深入檢查的門檻 。

思維要超越最顯而易見的診斷。當患者患有癌癥時，很容易將每一個新出現的問題都歸咎于癌癥本身。然而，這個案例有力地提醒我們，包括感染在內的其他疾病，完全可以模仿惡性腫瘤的癥狀。癌癥患者出現高鈣血癥并不總是意味著癌癥惡化；必須考慮到肉芽腫性疾病，尤其是在伴有呼吸道癥狀時 。

有時候，必須挖得更深。現代醫學擁有一系列令人難以置信的非侵入性檢測手段，但它們并非萬無一失。如此案所示，診斷組織胞漿菌病可能很困難，抗原檢測也可能呈陰性 。當初步檢測結果不確定且患者病情沒有改善時，組織活檢可能是獲得明確診斷的唯一途徑 ，從而為挽救生命的治療鋪平道路。

王大爺的這段醫學迷宮之旅有了一個圓滿的結局，因為他盡職盡責的醫療團隊沒有放棄。他們追查每一條線索，質疑每一個假設，并最終做出了那個能夠揭示“潛伏”真菌的關鍵檢測決定。這雄辯地證明了堅持不懈、深思熟慮和勇敢果斷的醫療實踐所擁有的巨大力量。

參考資料：Angelides PK, Salamo O, Cherian SV, Guevara EY, Jimenez CA, Faiz SA. A 65-year-old man with cough, hypercalcemia, and diffuse opacities. Radiol Case Rep. 2025 May 16;20(8):3836-3839. doi: 10.1016/j.radcr.2025.04.058. PMID: 40486148; PMCID: PMC12143767.