背景

食管穿孔是頸椎骨折中罕見但致命的并發癥，早期診斷困難，但及時干預對預防感染和改善預后至關重要。近期有學者發表個案報道[1]，介紹了一例合并壞死性筋膜炎的頸椎骨折食管穿孔病例，并結合文獻回顧，總結了臨床管理要點。

病例報告

年齡與病史：

87歲男性，既往有2型糖尿病、強直性脊柱炎（AS）、頸椎椎板切除術史。

• 初次就診：因從助行器跌落導致呼吸困難就診，初始頸椎CT未見明顯異常，未行神經外科會診即離院。

• 再次就診：8天后因頸部疼痛、痙攣復診，CT顯示C7椎體后上緣骨折、雙側椎弓峽部及橫突骨折，C6-7椎間隙顯著增寬伴積氣。

圖1 患者初次就診影像：(A)和矢狀位(B)脊柱CT平掃，未見明顯頸椎骨折，可見先前的C4-7椎板切除術術后改變。8天后再次就診：頸椎冠狀面(C)和矢狀面(D)CT顯示C6-7椎間盤間隙明顯變寬，與過伸性損傷一致，C7椎體后上緣、雙側椎弓峽部和橫突也有骨折。

診療過程 ：

1. 感染進展：患者逐漸出現吞咽困難、皮下氣腫、發熱，CT顯示頸部軟組織廣泛積氣及水腫，喉鏡發現氣管偏移，緊急插管。

2. 手術干預：術中見C6-7椎間隙膿液、食管后壁穿孔及壞死性筋膜炎（累及乳突至縱隔）。行廣泛清創、食管修補及引流，術后培養出顆粒鏈球菌（Granulicatella adiacens）和星座鏈球菌（Streptococcus constellatus）均是革蘭氏陽性球菌，予利奈唑胺、美羅培南聯合抗感染。

圖2 頸椎軸位(A)和矢狀位(B) CT顯示C6-7節段損傷處脊髓受壓狹窄。在C6-7椎間盤間隙和整個頸部可見氣體征。頸部冠狀位(C)和矢狀位(D) CT掃描顯示明顯的氣體影遍布頸部，主要在左側。

3. 脊柱穩定：因前路感染風險，延期行C2-T3后路融合內固定術（Posterior Segmental Instrumentation and Fusion, PSIF），術后患者神經功能基線恢復，最終出院。

4. 隨訪：術后5個月可借助助行器行走，11個月隨訪無食管并發癥，神經功能穩定。

圖3 C2-T3后路分段器械融合術（PSIF）后側位X線及正位X線

文獻回顧

通過PRISMA流程篩選9篇文獻（10例病例），總結如下：

流行病學：患者年齡19-80歲，男性占67%，7例為車禍傷，4例合并AS或彌漫性特發性骨肥厚（DISH）。

臨床表現：發熱（66.7%）、皮下氣腫（44.4%）、白細胞增多（33.3%）。

感染特征：病原體以鏈球菌屬為主，死亡率達44%。

診療延遲：所有病例均存在診斷延遲（平均7天）。

關鍵臨床啟示

1. 高危人群與損傷機制

風險因素：AS、DISH患者因脊柱強直，輕微外傷即可導致頸椎骨折，前柱損傷需警惕食管穿孔。

機制：過伸性損傷（如車禍“揮鞭傷”）易使食管受椎體骨贅或骨折端刺破。

2. 早期診斷要點

影像學：CT是首選，需關注頸部積氣、縱隔增寬、椎間隙積氣等間接征象（圖1-2）。

臨床線索：發熱、吞咽困難、頸部捻發音或進展性皮下氣腫需立即排查食管損傷。

3. 治療原則

感染控制：急診清創+廣譜抗生素（覆蓋需氧菌與厭氧菌），避免一期前路內固定。

脊柱穩定：后路融合術（PSIF）可避免污染區域操作，需確保上下至少2個節段固定（圖3）。

4. 避免漏診策略

對低能量損傷的AS/DISH患者，即使初次影像學陰性，仍需密切隨訪。

聯合CT增強、食管造影（敏感性優于平片）提高檢出率。

總結

食管穿孔伴壞死性筋膜炎是頸椎骨折的致命并發癥，早期識別依賴高危人群識別、影像學細節及動態觀察。多學科協作（神經外科、耳鼻喉科、重癥醫學）是救治成功的關鍵。對于合并感染的脊柱不穩定患者，分期手術（先清創控制感染，后穩定脊柱）可顯著改善預后。

參考文獻

1.Kavoussi A, Ricciardelli A, Flores A, Brenner A, Liou NE, Ropper AE, King C. Diagnosis and management of esophageal perforation with necrotizing fasciitis in traumatic cervical spine injuries: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2025 Apr 14;9(15):CASE24720. doi: 10.3171/CASE24720. PMID: 40228407; PMCID: PMC12001055.

來源：脊柱甘露語林

作者：甘露雨林學術

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