隨著定點醫療機構數量與日俱增、騙保手段頻發損害醫保基金與參保人權益，加強定點醫療機構管理迫在眉睫。今日，國家醫保局印發《進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》），從納入定點、協議管理、退出等關鍵環節，嚴把入口關、規范過程管理、強化退出機制。

此前，國家醫保局于2021年發布《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱“2號令”），作為醫保定點管理規章，對定點醫療機構的合規要求提升至法律層面；2024年，《定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度》首創“駕照式”記分制度，對定點醫療機構醫生、藥師、結算審核等人員行為進行約束……近些年，隨著醫保基金監管趨嚴、定點機構確定與退出情況隨新形勢不斷變化等問題出現，細化、更新定點醫療機構管理內容尤為重要。

那么，文件中有哪些亮點值得我們關注？對定點醫療機構管理帶來哪些變化和重要意義？讓我們一起來梳理。

嚴格納入，新納入定點醫療機構設立

6個月政策輔導期

截至2023年底，全國定點醫療機構52萬家，定點零售藥店48.5萬家，“兩定機構”數量龐大。與此同時，無錫虹橋醫院和重慶永川區臥龍醫院、大康醫院等定點機構蠶食醫保基金現象頻發，因此，嚴格納入是定點醫療機構管理的重要舉措。

《通知》在納入方面提出合理確定定點醫療機構資源配置、細化申報條件、規范執行醫藥服務價格、加強新納入機構管理四大舉措。各地醫保部門可綜合考慮群眾醫療需求、醫保基金支撐能力、區域醫療衛生資源規劃等因素，合理確定定點醫療機構資源配置并動態調整。

醫療機構在申報醫保定點時，需符合“2號令”所要求的基本條件，并按要求使用藥品追溯碼。對于積極配合醫保部門工作的申報機構，政策給予了一定的傾斜。《通知》明確通過全國統一的醫保信息平臺上傳、調閱檢查檢驗結果的醫療機構，優先納入醫保定點。

其中，最值得關注的是《通知》對新納入定點醫療機構設立6個月政策輔導期，政策輔導期內出現違規問題，情節嚴重的，將會直接解除醫保協議。

此外，針對此前出現的申報機構實際上無醫務人員等情況，《通知》要求定點醫療機構申請時，需確保至少有1名具有相應資質的醫技人員，嚴禁醫務、醫技人員在定點醫療機構內“掛證”，而由他人代為開展診療。

定點非公立醫療機構納入醫保定點的，應承諾執行與公立醫療機構相同的醫療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則確定所提供藥品、醫用耗材價格，原則上不高于所在統籌地區其他定點醫療機構價格水平。

強化協議履約管理，嚴格監管退出機制

醫保協議履約和核查是醫保部門與定點醫藥機構建立權利義務關系的核心載體，是落實醫保政策、規范醫療服務行為、保障基金安全的關鍵手段。《通知》要求各地醫保經辦機構加強日常履約核查與費用核查，結合大數據手段，提高智能審核能力和水平。

近年來，醫保支付方式改革縱深，完善醫保支付政策，有助于提高基金使用效率，促進三醫協同發展和治理。《通知》進一步規范定點醫療機構醫保支付行為，明確嚴禁以病組或病種費用限額、醫保政策規定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫療服務。

在定點醫療機構藥耗采購和藥品外配處方上，《通知》對此進行了明確。省級醫藥集中采購平臺要應用藥品耗材追溯碼，實現“無碼不采”“無碼不付”。規范醫保藥品外配處方管理，并在定點醫療機構落實處方外配管理、應用醫保電子處方中心等方面提出具體要求。

同時，《通知》進一步落實醫保支付資格管理要求，定點醫療機構做好相關人員的信息維護和動態更新，不斷提高監管的精準性。

在解除醫保協議方面，在現有基礎上對解除協議情形進行細化和延伸。依托大數據持續強化基金監管，加強事前、事中、事后全流程監管。

注重改革協同，加強政策銜接，

守護百姓“救命錢”

隨著醫藥衛生體制的不斷深化，新的醫療服務需求的快速涌現，定點醫療機構面臨著新形勢、新環境，此次發布的《通知》在細化定點醫療機構管理的基礎上，也與近兩年出臺的醫保政策相銜接。

如《通知》在機構納入上，要求申請機構按規定使用追溯碼，并優先納入上傳全國醫保信息平臺、調閱影像結果的醫療機構；在加強定點醫療機構日常管理方面，提出推進醫保支付方式改革，進一步落實藥品追溯碼，推進藥耗平臺采購，規范醫保藥品外配處方管理，加強醫保支付資格管理等，與近些年醫保局發布的《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》《關于開展醫保影像云索引上傳試點工作的通知》《關于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域采集應用的通知》《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》等政策相協同。

在監督檢查過程中，醫保部門不斷加強與衛建、公安機關、紀檢監察機關等部門的協作，推動行行、行刑、行紀銜接。

《通知》既是醫保基金監管效能提升的“施工圖”，更是守護百姓“救命錢”的“防護網”。未來，隨著政策落地，醫保將進一步發揮“賦能金”作用——通過嚴納入、強監管、促協同，規范定點醫療機構規范服務行為、提升服務質效，在守牢基金安全底線的同時，讓醫保資源更精準地流向群眾所需，特別是為老幼病弱等群體撐起更堅實的醫療保障傘，推動醫保制度在公平性、可持續性軌道上穩健前行，讓改革發展成果更多、更公平的惠及全體參保人。

附件：

來源 | 中國醫療保險 喬喬 新雨

編輯 | 符媚茹 何作為

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