普利類藥物明明是降壓藥，為何要拿來治療心衰？這是張醫(yī)生的一位病人家屬提出的質疑。朋友們要知道，重癥醫(yī)學科的醫(yī)生，是最容易被質疑的，不但病人家屬會產生質疑，就連自己的同行都會產生質疑。

前不久，一位外院的醫(yī)生想把他的病人介紹到張醫(yī)生這里做血液凈化治療，并提出了整套的治療方案。這本來也沒什么，照著做就可以，不過張醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，如果按照他的方案治療，病人會多出一套耗材，這在無形中就增加了治療費用。為此，張醫(yī)生調整了一下治療的順序，不但降低了醫(yī)療成本，還縮短了病人在重癥醫(yī)學科滯留的時間。

但就是這樣一個小小的調整，還是引發(fā)了對面醫(yī)生的不滿，給張醫(yī)生的罪名也莫名其妙，叫做不顧病人安全，貪功冒進。病人病情緩解了、醫(yī)療花費減少了、家屬滿意度也增加了，怎么還套上了這么個罪名，莫名其妙。

咱們回到今天的的話題，病人的家屬之所以會提出這樣的質疑，是因為普利類藥物的降壓功能太出名了，以至于朋友們忽略了它的其他作用。普利類降壓藥，學名叫做血管緊張素轉化酶抑制劑英文縮寫是ACEI，是一類通過抑制血管緊張素轉換酶活性，減少血管緊張素Ⅱ生成的降壓藥物。

它的主要作用機制是通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ水平，從而擴張血管、降低血壓，并對心、腦、腎等靶器官實現(xiàn)保護作用。也就是說，這種藥物的首要作用是降血壓，同時還能對心臟、腎臟和大腦等器官形成保護，更為重要的是，這種保護作用可能是獨立于降壓效果之外的。

聊完了普利類降壓藥，我們再來看一看心衰，心衰并非單一疾病，而是心臟結構和功能異常導致泵血功能不能滿足身體需求的復雜綜合征。張醫(yī)生常說，與其說它是一種疾病，不如說它是一個結果。所有心臟疾病的最終結局，都是走向心衰。

心肌細胞的損傷是心衰的起點，聊到這里，朋友們要了解一個知識點，人體內有兩種不可以再生的細胞，一個是腦細胞，另外一個就是心肌細胞。心肌細胞在損傷以后，因為其不可再生，其位置被無用的纖維組織替代，導致心臟結構發(fā)生改變，表現(xiàn)為心室腔擴大、室壁肥厚和心室?guī)缀涡螒B(tài)改變。這種結構改變是心衰發(fā)展的關鍵病理基礎。

當心臟受損，身體會錯誤地啟動代償機制——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)會過度興奮。 這就像在疲憊的工人身上不斷抽鞭子，短期看似能增加“產量”，但時間久了，卻會加速了心肌細胞的損傷和死亡。這一切都會導致心臟的泵血效率越來越低，陷入惡性循環(huán)。心腔擴張了，室壁變薄了，肌肉僵硬了，心臟從一臺精密的生命源頭，變成了一個千瘡百孔的破口袋。這就意味著，誰能打破這個惡性循環(huán)，誰就能成為治療心衰的一線用藥。

研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，普利類降壓藥能改善心衰病人的癥狀和運動能力，降低住院風險和死亡率 。張醫(yī)生在看這些數(shù)據(jù)的時候就發(fā)現(xiàn)，在心衰的病人中，無論是輕、中度，還是重度心衰，無論是否合并冠心病，都可以從普利類藥物中獲益。正因如此，這類藥物成為了治療心衰的四駕馬車之一。

聊到這里問題就出現(xiàn)了，究竟哪些患病的朋友適合應用這類藥物來治療心衰，哪些人又不能使用呢？答案非常簡單，對于既往或目前有癥狀的功能在Ⅱ~Ⅳ級的慢性射血分數(shù)減低型心衰朋友，可以選擇使用普利類降壓藥，有助于降低心衰發(fā)病率及死亡率，除非存在禁忌證或不能耐受。

不能使用的有3種類型，分別是（1）使用普利類降壓藥，曾發(fā)生血管神經性水腫，并導致喉頭水腫者，（2）妊娠期的女性，（3）雙側腎動脈狹窄。在這其中，血管神經性水腫是最為危險的，因其可以導致用藥的病人短時間內出現(xiàn)窒息，如果救治不及時，后果不堪設想。

除了上述3種禁止使用的情況，還有一些需要慎重使用的情況：（1）血肌酐>221 μmol/L或腎小球濾過率<30 ml·min-1·1.73 m-2，這是因為這類藥物有升高血肌酐的作用。（2）血鉀 >5.0 mmol/L，同樣道理，此類藥物也會升高血鉀水平。（3）癥狀性低血壓或收 縮 壓 <90 mmHg，本來就是一款降壓藥，血壓過低的朋友用量過大，可能會出現(xiàn)低血壓反應。（4）左心室流出道梗阻的病人，比如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病等。

對于適合使用的病人，指南給出的意見是：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次，直至達到最大耐受劑量或目標劑量。朋友們千萬要注意，這個過程中，需要強調個體化，從一開始服藥，我們就應該監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能。特別是每次調整劑量之后，要特別關注這些指標。調整至最佳劑量后，需要長期維持，避免突然停藥。

最后，張醫(yī)生要簡單說一下心衰朋友在使用這類藥物過程中，容易出現(xiàn)的副作用，主要是低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經性水腫。

具體處理方式如下：（1）如果肌酐較基線升高超過30%，應減量；若升高超過50%，應停藥。（2）血鉀>5.5 mmol/L，應停藥；血鉀>6.0 mmol/L 時，還應采取降低血鉀的措施，比如口服鉀結合劑。

（3）對于癥狀性低血壓，可先調整或停用其他有降壓作用的藥物；若無液體潴留，利尿劑可減量；若血鈉<130 mmol/L，可增加食鹽攝入；必要時暫時減少普利類藥物的劑量。（4）發(fā)生血管神經性水腫患者終生禁用此類藥物。

到這里，今天的內容就基本聊完了，可能很多朋友都看出來了，張醫(yī)生對于此類藥物的興致不算太高，有點草草收場的意思，原因很簡單，自從沙庫巴曲纈沙坦出現(xiàn)以后，普利類藥物在治療心衰方面的地位，明顯下降了，因為前者表現(xiàn)出的療效更加優(yōu)異，所以，張醫(yī)生的心氣不算太高。

聊到這，內容就基本聊完了，可能還有朋友會追問，張醫(yī)生，你作品中提到的治療心衰的四駕馬車只說了普利類藥物，其他的三種是什么？這部分內容有點大，如果朋友們感興趣，可以在留言區(qū)與張醫(yī)生互動，咱們再安排相關的內容。最近的約稿有點多，咱們盡量往前面安排。

今天的內容就講到這里，如果對您有幫助，請關注我，我會帶您了解咱們國內最前沿的醫(yī)學知識，我是張醫(yī)生，下次再見。