在大多數(shù)朋友的潛意識里，大都有一個誤區(qū)，認(rèn)為沙坦類降壓藥，要比普利類降壓藥高出一頭。所謂的高出一頭，就是在暗示沙坦類降壓藥的療效更好，副作用更小。事實真的是這樣嗎？其實在張醫(yī)生個人看來，二者是98分和95分的關(guān)系，差別真的沒有那么大。

以往，朋友們大都聚焦二者在高血壓治療方面的差異，各種健康博主都在聊，已經(jīng)爛大街了，所以，今天咱們就不去重復(fù)別人的話題，而是另辟蹊徑，來聊一下二者在心衰治療上的表現(xiàn)。當(dāng)然，咱主要聊的是沙坦類藥物治療心衰上的特點，因為普利類在之前剛剛講過，感興趣的朋友可以去張醫(yī)生的主頁找來看看。

話不多說，先進入正題：沙坦類降壓藥，如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等，不僅僅是控制血壓的利器，同時也是某些特定類型心力衰竭治療的重要一員。 但張醫(yī)生想提醒朋友們的是：這種用法適用人群是有明確界限的，用藥安全是絕不可逾越的紅線。首先，還是基礎(chǔ)知識。

沙坦類藥物，醫(yī)學(xué)上稱為“血管緊張素II受體拮抗劑”。主要作用于體內(nèi)一個名為“血管緊張素II”的關(guān)鍵致病因子。這種物質(zhì)一旦和血管壁上的一種受體結(jié)合，就會導(dǎo)致血壓升高，而沙坦類降壓藥的核心作用，就是打斷它們的結(jié)合，讓血管緊張素II無法作惡。

讓人萬萬沒想到的是，這一作用帶來了一系列的保護效應(yīng)：首先，它擴張了血管，降低了血壓，這是最廣為人知的作用，能有效緩解血管痙攣，讓血流更順暢。其次，它抑制了心肌不正常的增厚，并延緩心臟結(jié)構(gòu)的改變，從而對心衰產(chǎn)生治療作用。最后，它通過減少了另一種激素——醛固酮的分泌，從而消除了身體內(nèi)水分和鹽分的過度滯留，降低了心臟的工作量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

正是這些超越降壓本身的綜合保護機制，讓沙坦類藥物從單純的降壓藥領(lǐng)域，晉級成為對抗心力衰竭的有力武器。大量的臨床研究證據(jù)和國際權(quán)威治療指南都已明確指出：對于特定類型的心衰患者，規(guī)范使用沙坦類藥物，可以顯著降低心血管死亡風(fēng)險和因心衰惡化的住院風(fēng)險。在某些特定的研究中，這種作用甚至可以高達(dá)43%。

張醫(yī)生一直都在和朋友們強調(diào)，心衰不是一個單獨的疾病，而是一個結(jié)果，是心臟疾病的最終宿命。有一定醫(yī)學(xué)知識的朋友都知道，心衰是可以分很多種類型的，而沙坦類降壓藥治療的主要是射血分?jǐn)?shù)降低型心衰。

這里比較難懂一點，咱們慢點說，當(dāng)心臟的泵血能力明顯減弱，每次射出的血量≤自身容量的40%時，就被歸類為射血分?jǐn)?shù)降低型心衰。這類患者，正是沙坦類藥物發(fā)揮治療作用的核心人群。沙坦類降壓藥主要通過2種途徑來拯救這種心衰病人：

1、心衰時，體內(nèi)一個叫“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”的調(diào)節(jié)系統(tǒng)會過度活躍，它的作用就像給一輛發(fā)動機已經(jīng)出問題的汽車踩了油門一樣，表面上好像在提速，實際上，它反而加速了心臟的損傷。而沙坦類藥物能有效抑制這個系統(tǒng)的過度激活，就好像踩下剎車，打破了這個惡性循環(huán)。

2、它能減輕心肌的纖維化，阻止心臟腔室的異常擴大，盡可能保護心臟原有的形狀和功能。朋友們要知道，心臟只有在原有形態(tài)下，能夠發(fā)揮出最大的效能，一旦形態(tài)發(fā)生改變，功能就會大打折扣。而沙坦可以阻止這種結(jié)構(gòu)的改變，所以才能改善心衰的預(yù)后。

正因如此，最新的國際指南明確將纈沙坦、坎地沙坦等沙坦類藥物列為治療射血分?jǐn)?shù)降低型心衰的I類推薦藥物，朋友們要知道，這可是指南里的最高推薦等級。但這里有一個非常重要的臨床實踐要點：在射血分?jǐn)?shù)降低型心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方案中，沙坦類藥物通常不是首發(fā)，而是重要的替補。這個內(nèi)容后面還要講，這里先放一放。

聊到這里，有一個問題不知道朋友們有沒有想過，既然沙坦類降壓藥在射血分?jǐn)?shù)降低型心衰中的作用明確，那么在射血分?jǐn)?shù)保留型心衰的治療中，有沒有類似的作用呢？目前的研究證據(jù)表明：對于單純的射血分?jǐn)?shù)保留型心衰，使用沙坦類藥物，并未能像在射血分?jǐn)?shù)降低型心衰中那樣顯著改善預(yù)后。因此，現(xiàn)行的國際指南并不推薦常規(guī)使用沙坦類藥物來治療射血分?jǐn)?shù)保留型心衰。

不過，如果射血分?jǐn)?shù)保留型心衰病人同時合并有高血壓，醫(yī)生會根據(jù)具體情況，個體化評估是否需要使用沙坦來控制血壓，但這主要是針對高血壓本身，而非直接治療射血分?jǐn)?shù)保留型心衰的核心問題。

聊到這里，今天的核心問題就出現(xiàn)了，沙坦和普利都是治心衰的藥，到底哪個更好？我該選哪個？這確實是一道需要仔細(xì)權(quán)衡的選擇題。這其實是一個公說公有理，婆說婆有理的問題，如果讓張醫(yī)生選，張醫(yī)生會選普利類藥物。

這是因為在心衰治療領(lǐng)域，普利類藥物擁有更悠久、更充分、更龐大的研究數(shù)據(jù)支持，被公認(rèn)為是改善生存率的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，大約有20%的朋友在使用普利類藥物后，會出現(xiàn)一個令人困擾的副作用，持續(xù)性干咳，這常常是朋友們無法堅持用藥的主要原因。同時，這也是沙坦代替普利最常見、同時也是最被認(rèn)可的理由，使其成為普利類的最佳替代者。

聊到這里，另一個問題就出現(xiàn)了，既然二者對心衰都有好處，為何我要分開來用呢？一起使用不是可以療效加倍嗎？這里有一個非常重要的原則必須強調(diào)，除非在極其特殊、嚴(yán)密監(jiān)控的情況下，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生決策，否則絕對禁止將普利類和沙坦類聯(lián)合使用來治療心衰！這種組合不僅不能帶來額外的顯著獲益，反而會大大增加發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥和急性腎功能惡化，甚至衰竭的風(fēng)險，對病人是極其危險的。

聊完了適應(yīng)癥，我們就不得不聊它的禁忌癥，沙坦類藥物雖然總體安全性較好，副作用也比普利類少，尤其是干咳，但它們并非人畜無害。沙坦類藥物有明確的致胎兒畸形的風(fēng)險，在整個孕期都是禁止使用的。育齡期女性用藥，必須嚴(yán)格避孕。

雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄的朋友禁止使用，這類朋友如果使用，可能會誘發(fā)或加速腎功能衰竭。沙坦類本身有輕度升血鉀作用，對高鉀者是雪上加霜，可能導(dǎo)致致命的心律失常，因此高鉀血癥病人禁止使用。除了上述禁止使用以外，還有一些朋友需要在嚴(yán)密監(jiān)測下使用：

1、腎功能不全患者，尤其是當(dāng)腎小球濾過率低于30 mL/min/1.73m2時，使用風(fēng)險顯著增加，需非常謹(jǐn)慎，并頻繁監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。

2、正在聯(lián)合使用保鉀利尿劑的朋友， 如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。這類藥本身就會升高血鉀，與沙坦聯(lián)用，高鉀風(fēng)險會疊加。

3、老年人，他們對藥物更敏感，發(fā)生低血壓、腎功能變化、高鉀血癥的風(fēng)險相對較高。

4、最后一種是嚴(yán)重脫水或血容量不足的朋友，容易引發(fā)低血壓。

最后，張醫(yī)生想提醒朋友們在使用過程中的一些注意事項：

首先，心衰是一場需要長期堅持、規(guī)范管理的“持久戰(zhàn)”。藥物再好，如果不能規(guī)律服用，效果也會大打折扣。研究數(shù)據(jù)清晰地告訴我們：堅持規(guī)律服藥的患者，其死亡率比不規(guī)律服藥者能降低約40%。

其次，用藥過程中，需要從小劑量開始，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后 1~2 周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。

最后，經(jīng)過治療，即使咱們的胸悶、氣短、水腫等癥狀明顯緩解了也絕對不要自行減藥或停藥。心衰的藥物治療往往是長期甚至終身的。突然停藥，尤其是停用沙坦、普利這類核心藥物，可能導(dǎo)致心功能急劇惡化，病情“反跳”，甚至誘發(fā)急性心衰發(fā)作住院，后果非常嚴(yán)重。

任何藥物調(diào)整，都必須嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)。盡管醫(yī)生有時也會犯錯，但他們的錯誤要比非專業(yè)的我們小得多，后果也不會太嚴(yán)重。

總的來說，沙坦類降壓藥，在心衰治療領(lǐng)域，如同一把雙刃劍，用對了治療方向，避開了禁忌紅線，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，它就能成為延緩疾病進展、降低住院和死亡風(fēng)險的“生命盾牌”。 但如果咱們無視心衰類型，或者觸碰了禁忌癥，盲目使用，甚至錯誤聯(lián)用，它也可能帶來意想不到的傷害。您的每一次規(guī)范的服藥，都是對我們那顆疲憊心臟最溫柔、最有力的守護。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對您有幫助，請關(guān)注我，我會帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識，我是張醫(yī)生，下次再見。