在高血壓管理領域，過去主要強調社區(qū)內高血壓的規(guī)范化管理，尤其是對診室內血壓達標的關注。然而，隨著對高血壓認知的深化，逐漸意識到僅依賴診室血壓監(jiān)測并不足以全面評估患者的血壓控制情況。為了更有效地降低高血壓帶來的健康風險，24小時血壓監(jiān)測已成為必要的管理手段。在東方心臟病學會議（OCC）上，來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的李燕教授就如何根據(jù)24h動態(tài)血壓優(yōu)化降壓治療進行了講解。接下來，讓我們跟隨李教授的思路，一同探索如何借助24h動態(tài)血壓監(jiān)測，掀開高血壓管理的新篇章，為患者帶來更精準、更有效的治療方案。

動態(tài)血壓監(jiān)測方案

動態(tài)血壓監(jiān)測的實施需要使用便攜式血壓監(jiān)測儀，按照一定的時間間隔自動記錄患者在日常生活中的血壓變化。這種方法不僅提供更全面的血壓數(shù)據(jù)，還能揭示患者在實際生活環(huán)境中的血壓波動情況，從而幫助醫(yī)生更準確地評估高血壓的控制效果。

表1 動態(tài)血壓監(jiān)測方案

動態(tài)血壓監(jiān)測報告內容與解讀

動態(tài)血壓監(jiān)測報告應詳細記錄患者在監(jiān)測期間的血壓及心率變化情況，具體內容包括：

1）24小時內血壓隨時間波動的曲線圖，并根據(jù)患者的作息時間標記白天和夜間時段。

2）原始血壓和心率數(shù)據(jù)，并計算各時段的平均收縮壓、舒張壓和心率，以及測量次數(shù)和有效率。

3）計算夜間收縮壓和舒張壓的下降率，并對各時段的收縮壓、舒張壓和心率進行統(tǒng)計分析，包括標準差、變異系數(shù)、最大值和最小值等。

在解讀報告時，首先要評估監(jiān)測的合格性，確保使用的監(jiān)測儀為驗證合格的型號，袖帶大小適合患者，并檢查監(jiān)測時間和有效讀數(shù)是否符合要求，同時記錄患者的作息時間和服藥信息。接下來，觀察血壓趨勢圖，理想情況下應為較為平滑的波動曲線，重點關注白天和夜間的血壓情況，以初步判斷是否存在高血壓及其晝夜節(jié)律。然后，通過參數(shù)統(tǒng)計表分析各時段的血壓和心率的平均值及變化情況，最后查看原始數(shù)據(jù)列表以確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。報告應總結患者的血壓狀態(tài)，并提出針對性的建議，以指導后續(xù)的治療和管理。

動態(tài)血壓監(jiān)測的重要用途

1.確定診斷閾值

動態(tài)血壓監(jiān)測能提供更全面的血壓數(shù)據(jù)，有助于更準確地設定診斷閾值。其閾值通常與診室血壓測量不同，可以識別那些在診室血壓正常但日常生活中存在高血壓的患者，從而提供更全面的診斷視角。

表2 對應不同診室血壓水平，基于人群事件發(fā)生風險的動態(tài)血壓診斷閾值（mmHg）

2.提高高血壓分類診斷的準確性

在臨床實際中，患者在診室中的血壓測量可能會受到多種因素的影響，如緊張、焦慮或環(huán)境變化等，導致所謂的“白大衣高血壓”現(xiàn)象。這種現(xiàn)象會使得在醫(yī)生辦公室測得的血壓值高于實際情況。動態(tài)血壓監(jiān)測能夠在患者的日常生活環(huán)境中進行測量，提供真實的血壓變化信息，從而提高診斷的準確性。例如，可根據(jù)不同時段的血壓平均水平來定義高血壓：

?24小時平均血壓≥130/80 mmHg；

?白天平均血壓≥ 135/85 mmHg；

?夜間平均血壓≥120/70 mmHg；

?清晨平均血壓≥135/85 mmHg。

圖1 不同類型高血壓

3.評估血壓波動

動態(tài)血壓監(jiān)測記錄患者在不同活動狀態(tài)下的血壓變化，包括日間和夜間。這些信息對評估血壓的晝夜節(jié)律至關重要，可以揭示患者夜間血壓升高的風險，幫助醫(yī)生制定合適的治療方案。對于非杓型和反型血壓節(jié)律的患者，應加強夜間血壓控制；而對于超杓型血壓節(jié)律患者，應避免夜間血壓過度下降，以降低缺血性心腦血管事件的風險。

4.高血壓個體化/精準治療

動態(tài)血壓監(jiān)測不僅能夠幫助醫(yī)生識別患者的具體血壓情況，還能夠評估降壓藥物的療效特征。根據(jù)動態(tài)血壓報告，24小時動態(tài)血壓達標治療的關鍵策略包括：

1）使用長效藥物，尤其是那些半衰期較長的藥物，并確保藥物劑量足夠；

2）聯(lián)合治療策略也十分有效（長效+長效，或長效+中效）；

3）調整服藥時間（早晚結合）。

特殊類型的血壓控制策略

1.清晨高血壓

清晨高血壓是指清晨時段的動態(tài)血壓≥135/85 mmHg，其特點是清晨時段血壓升高，心腦血管風險隨之增加。雖然清晨血壓晨峰的測量重復性較差，定義和計算方法也不統(tǒng)一，但清晨血壓的測量方法相對簡單，易于在臨床實踐中廣泛應用。

推薦治療原則：

1）選擇半衰期≥24h真正長效的降壓藥物；

2）對單純清晨高血壓患者，可調整服藥時間；

3）使用心腦獲益臨床證據(jù)充分、長期安全的藥物。

2.夜間高血壓

夜間高血壓則與白天血壓相比，更加密切地與全因死亡及心腦血管死亡風險相關。研究表明，夜間血壓能夠獨立于白天血壓預測死亡風險，而在一些人群中，單純夜間高血壓的患病率約為10%。

在排除繼發(fā)性因素后，可以通過使用長效藥物進行單獨或聯(lián)合治療，或選擇能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，或者在睡前加服中短效降壓藥物。

3.單純夜間高血壓

在處理單純夜間高血壓或血壓節(jié)律異常時，需先篩查并排除潛在的繼發(fā)性原因，如失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或晝夜倒班等，并進行針對性處理。推薦的治療策略包括改善生活方式、選擇長效降壓藥物及時間治療法。

目前尚無直接證據(jù)支持單純夜間高血壓的降壓藥物治療，但進行病因篩查和對因治療是必要的。必要時，可以考慮在睡前使用中效的小劑量ACEI/ARB類藥物或多沙唑嗪等α受體阻滯劑以控制夜間血壓。同時，對于夜間血壓過度下降的患者，治療白天高血壓時應特別小心，以避免增加心腦血管風險，此時可將長效藥物調整為中短效藥物，并盡量安排早晨服用。

4.白大衣高血壓

白大衣高血壓是指在醫(yī)療環(huán)境中，由于患者的緊張和焦慮，導致血壓測量值高于實際水平。這種情況通常無需立即啟動降壓藥物治療或強化已有的降壓方案。建議進行定期隨訪，并推薦每年進行一次動態(tài)血壓監(jiān)測，可以幫助確立患者是否確實存在白大衣性高血壓或白大衣性未控制高血壓。

為減少“白大衣效應”，可采用“診室自動血壓測量”技術，因其在無醫(yī)護人員在場的情況下為患者提供更放松的環(huán)境。此外，建議患者在安靜環(huán)境中休息，使用電子血壓計進行三次獨立測量，以提高準確性并降低環(huán)境因素導致的血壓波動。

5.隱蔽性高血壓

隱蔽性高血壓是指在常規(guī)診室血壓測量中，患者的血壓值處于正常范圍或輕度升高（如120~139/80~89 mmHg），但在日常生活中可能存在實際的高血壓風險。

常見于中青年男性、肥胖者、吸煙者，或是在臨床上已有靶器官損傷（如蛋白尿、左心室肥厚、動脈硬化等）的患者。同時，合并糖尿病、慢性腎臟病或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者也更容易出現(xiàn)隱蔽性高血壓。

因此，對于這類患者，推薦進行積極的生活方式干預，并及時啟動或強化降壓藥物治療，以降低心血管疾病的風險。

心率與高血壓治療

在高血壓管理中，心率監(jiān)測至關重要。研究表明，心率增加與心力衰竭風險顯著相關，且常與吸煙、飲酒和缺乏鍛煉等不良生活習慣相關。因此，關注心率有助于評估心血管風險，并指導降壓藥物選擇。

對于高血壓且心率較快的患者（如平均心率>80次/分），應優(yōu)先使用能夠有效降低心率的藥物，如美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾（β受體阻斷劑）和地爾硫?、維拉帕米（非二氫吡啶類鈣拮抗劑）。這些藥物既能有效降壓，又能控制心率，降低心衰風險。

相對而言，心率較慢的高血壓患者（如平均心率<60次/分）應避免使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，而選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑更為合適，因為其對心率影響較小。

總 結

動態(tài)血壓監(jiān)測在提升高血壓管理質量和優(yōu)化社區(qū)診療中具有重要意義。通過實施長效、足劑量、聯(lián)合治療，并根據(jù)需要調整服藥時間，可以實現(xiàn)個體化和精準的降壓治療，從而確保高質量的血壓管理。這種監(jiān)測不僅提高了高血壓診斷的準確性，還幫助醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況（如夜間高血壓和清晨高血壓）進行針對性的治療與藥物選擇。

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